Methoden zum Fehlermanagement: Das Ishikawa-Diagramm

| Fehler sind menschlich und können jedem passieren: Ärzten wie auch MFA. Wo viele Handlungsstränge, nicht standardisierte Abläufe sowie mehrere beteiligte Personen zusammentreffen, sind Fehler vorprogrammiert. Hinzu kommen Missverständnisse, Fehlabsprachen, Unwissenheit oder gar Unachtsamkeit. Daher ist es wichtig, ein Fehlermanagementsystem in der Praxis zu etablieren, um Fehlerquellen ausfindig zu machen und künftig dieselben Fehler zu vermeiden. In den kommenden Ausgaben stellen wir Ihnen unterschiedliche Methoden zur Fehleranalyse vor. |

Mögliche Fehlerquellen in einer Arztpraxis

In einer Arztpraxis ist die Bandbreite an möglichen Fehlern groß. Sie können in folgenden Bereichen auftreten:

• Kommunikation mit dem Arzt, mit den Patienten oder unter den MFA

• Administration

• Dokumentation in den Patientenakten

• Gebrauch medizinischer Geräte

• Untersuchungen in der Praxis

• Externe Laboruntersuchungen

• Interpretation der Befunde / Diagnosestellung

• Behandlungsmaßnahmen

• Medikamentenverordnung

Aus Fehlern lernen mit dem Ishikawa-Diagramm

Verschiedene Methoden können bei der Fehleranalyse zum Einsatz kommen. So gibt es bereits etablierte Fehlerberichts- und Lernsysteme speziell für Hausarztpraxen, wie etwa www.jeder-fehler-zaehlt.de der Universität Frankfurt (siehe PPA 01/2009, Seite 10). Sie können aber auch andere Instrumente in der Praxis verwenden, wie zum Beispiel das Ishikawa-Diagramm. Dieses Ursache-Wirkungs-Diagramm ist eine graphische Darstellung von Ursachen, die zu einem Ergebnis führen oder dieses maßgeblich beeinflussen. Alle möglichen Problemursachen sollen so identifiziert und ihre Abhängigkeiten mit Hilfe des Diagramms dargestellt werden (Kausalitätsbeziehungen).

Der japanische Wissenschaftler Kaoru Ishikawa hat Anfang der 1940er Jahre dieses Diagramm entwickelt. Es trägt seinen Namen, ist aber auch unter den Bezeichnungen „Cause and Effect Diagram“ oder „Fischgräten-Diagramm“ bekannt, da es für den Betrachter wie die Gräten eines Fisches aussieht. Ursprünglich wendete man diese Technik im Rahmen des Qualitätsmanagements zur Analyse von Qualitätsproblemen und deren Ursachen an. Heute lässt sie sich auf andere Problemfelder übertragen - auch auf die Arztpraxis.

So wenden Sie das Instrument an

Die Vorgehensweise besteht aus fünf aufeinander folgenden Schritten:

1. Diagramm zeichnen und die Haupteinflussgrößen eintragen

Grundlage des Diagramms ist ein horizontaler Pfeil, an dessen Spitze das möglichst prägnant formulierte Problem steht. Darauf stoßen schräg die Pfeile der Haupteinflussgrößen, die als Ursache für das auftretende Problem infrage kommen. Im ursprünglichen Konzept von Ishikawa sind das die vier M:

• Material: Qualität und Menge sind ungenügend, die Lagerung fehlerhaft.

• Maschine: Unzureichende Anzahl, fehlerhafte Ergebnisse, störanfällig.

• Methode: Ungeeignete Methodik, unsichere, ineffiziente Arbeitsmethoden.

• Mensch: Ineffiziente Arbeit, nicht offen gegenüber Verbesserungen.

Diese wurden später auf acht M erweitert mit:

• Management: Defizitäre organisatorische Tätigkeit der Vorgesetzten.

• Mitwelt: Wirtschaftlich oder gesellschaftlich ungeeignetes Umfeld.

• Messung: Keine geeigneten Prüfmittel und Messstandards.

• Money (Geld): Unzureichende finanzielle Mittel.

Verdeutlichen wir diesen ersten Schritt anhand des Beispiels der Patientenverwechslung, das als das zu lösende Problem zum Ausgangspunkt des Diagramms wird. Schnell ist es geschehen: Zwei Patienten mit gleichem Namen werden miteinander verwechselt, im schlimmsten Fall wird ein falsches Rezept verschrieben oder einem Patienten das falsche Untersuchungsergebnis mitgeteilt. Wo liegen nun die Ursachen für dieses Problem? Überlegen Sie hierfür zunächst, welche der acht M relevant sind, um die Ursachen zu ermitteln, und fügen diese wie zuvor beschrieben in das Diagramm ein. Für das gewählte Beispiel bieten sich etwa die Bereiche Mensch, Methode, Material und Mitwelt an. Scheuen Sie auch nicht davor zurück, den Faktor Management aufzunehmen und so den Führungsstil der Praxisleitung als mögliche Ursache zu hinterfragen.

2. Haupt- und Nebenursachen erarbeiten

Suchen Sie für jeden Bereich mindestens eine potentielle Ursache und tragen Sie diese auf einer kleineren Linie ein, die von der jeweiligen Haupteinflussgröße abgeht. So könnte die Methode zur eindeutigen Identifikation eines Patienten nicht jedem Mitarbeiter bekannt sein oder der Mensch hat Einfluss darauf, etwa weil die MFA unkonzentriert arbeitet oder sich aufgrund ihrer Mitwelt im Stress befindet. Liegen weitere Ursachen zugrunde, kann weiter verzweigt werden. Auch mögliche Lösungsansätze können in das Diagramm eingefügt werden. So ergibt sich eine immer feiner verästelte Struktur und damit ein erster, umfassender Blick auf die Problemstellung.

3. Auf Vollständigkeit überprüfen

Kontrollieren Sie im Team, ob wirklich alle möglichen Ursachen berücksichtigt wurden. Durch diese Art der Visualisierung als Diagramm ist es oft leichter, weitere Ursachen zu finden.

4. Die genannten Ursachen gewichten

Anschließend schauen Sie sich alle potenziellen Ursachen an und bewerten diese nach ihrer Bedeutung und Einflussnahme auf das Problem. So wird die entscheidende Ursache bestimmt.

5. Die ermittelte Ursache auf Richtigkeit prüfen

Holen Sie alle Kollegen mit ins Boot und greifen Sie auf deren Kenntnisse und Erfahrungen zurück. Mit dieser Hilfe können Sie sicherstellen, ob Sie tatsächlich die richtige Ursache für das Problem ermittelt haben, und sinnvolle Handlungsansätze festlegen. In einer anschließenden Beobachtungsphase sollte zudem überprüft werden, ob das jeweilige Problem weiterhin auftritt.

Fehler identifizieren und Ergebnisse kommunizieren

Nachdem Sie das Problem erfolgreich analysiert und die Ursache(n) aufgedeckt haben, ist es wichtig, dass Sie alle Mitarbeiter und die Praxisleitung darüber informieren. So kann künftig jeder die Problemursache vermeiden und fehlerärmer arbeiten, was wiederum die Patientensicherheit erhöht.

Vor- und Nachteile des Ishikawa-Diagramms

Die Methode hat mehrere Vorteile: Sie bietet eine gute Diskussionsgrundlage bei Gruppenarbeit - dadurch wird jede MFA involviert. Zudem ermöglicht die regelmäßige Teamarbeit vielseitige Betrachtungsweisen - oftmals führen erst verschiedene Perspektiven und Erfahrungen zum Ziel. Dadurch werden das Verständnis der MFA von Problemen und ihren vielseitigen Ursachen gefördert und die Früherkennung sensibilisiert. Es besteht ein geringer Aufwand bei der Durchführung. Fehler werden minimiert, die Patientensicherheit steigt und gegebenenfalls werden dadurch auch Kosten eingespart.

Nachteile bestehen darin, dass bei komplexen Problemen das Diagramm an seine Grenzen stößt und unübersichtlich wird. Zudem lassen sich weder vernetzte Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge, noch Wechselwirkungen oder zeitliche Abhängigkeiten darstellen.