09.07.2014 · Fachbeitrag · Notfallmanagement

Verletzungen mit HIV-kontaminiertem Material

von Bernd Hein, Fachjournalist Gesundheitswesen, München

| Jedes Jahr ereignen sich deutschlandweit in Gesundheitseinrichtungen geschätzte 500.000 Arbeitsunfälle mit potenziell kontaminierten Instrumenten. Grundsätzlich ist höchste Konzentration im Umgang mit scharfen und spitzen Gerätschaften ebenso geboten wie die lückenlose Einhaltung der hygienischen Richtlinien und des Arbeitsschutzes. Wenn es trotzdem zu einer Verletzung kommt, ist rasches und konsequentes Handeln gefragt - vor allem bei möglichem Kontakt mit dem HI-Virus. |

Wahrscheinlichkeit der Virusübertragung

Die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung durch Verletzungen mit Medizinprodukten liegt nach Angaben der Deutschen AIDS-Gesellschaft (DAIG) zwischen einer Infektion pro 100 Unfälle und einer Infektion pro 1.000 Unfälle. Sie ist damit viel seltener als etwa bei Hepatitis B und doch sehr risikobehaftet: Der vom HI-Virus verursachte Krankheitskomplex AIDS ist nicht heilbar und die einzig mögliche Therapie hat oft schwere unerwünschte Wirkungen. Verletzungen durch Hohlnadeln sind grundsätzlich risikoreicher als durch chirurgische Nadeln oder Messer. Lesen Sie dazu auch den Beitrag „Nadelstichverletzung - kleiner Stich mit Folgen (PPA 05/2012, Seite 4). Infektionen treten praktisch nur über den Kontakt von erregerhaltigem Material mit Hautverletzungen oder der Schleimhaut ein. Gerät Blut auf intakte Haut, ist eine Übertragung sehr unwahrscheinlich.

Erstversorgung

Die Erstversorgung von Verletzungen mit HIV-Kontamination unterscheidet sich nach der Art des Kontakts mit dem erregerhaltigen Material.

Sofortmaßnahmen bei Verletzung mit Kontamination
Stich oder Schnittverletzung	Wunde weiter bluten lassen (das Blut schwemmt Keime aus dem Körper hinaus). Wunde nicht manipulieren, zum Beispiel quetschen, weil der Druck Erreger in tiefere Gewebeschichten eintragen kann. Sofort nach dem Ende der Blutung Wundränder spreizen und die Wunde mit einem Antiseptikum (zum Beispiel Octenidin) oder einem alkoholischen Hautdesinfektionsmittel spülen.
Verspritzung auf Augen-oder Mundschleimhaut	Wenn die Mundhöhle betroffen ist: Kontaminiertes Material sofort ausspucken. Schleimhaut mit reichlich Trinkwasser (oder steriler Ringer bzw. Kochsalzlösung) spülen. Dazu vier- bis fünfmal eine Portion Spülflüssigkeit in den Mund nehmen und jeweils 15 Sekunden lang durch Bewegungen der Zunge und Gesichtsmuskulatur intensiv in der Mundhöhle bewegen, danach ausspucken. Wenn das Auge betroffen ist: Kopf so halten, dass die Spülflüssigkeit nicht in das andere Auge läuft und über mindestens eine Minute spülen.
Kontakt mit verletzter oder erkrankter Haut	Haut gründlich mit Seifenwasser waschen; das Wasser sollte nicht mit weiteren Körperpartien in Kontakt kommen. Spritzen ist zu vermeiden. Betroffene Hautfläche nach dem Trocknen (mit Einmaltüchern) intensiv mit einem Antiseptikum oder Hautdesinfektionsmittel abreiben. Dazu tropfnasse Tupfer verwenden und die umgebenden Hautbezirke einbeziehen.

Beachten Sie | Entscheidend für das Risiko einer Übertragung des HI-Virus ist die Dauer der Exposition. Deshalb muss die Erstversorgung nach einer Verletzung oder Verspritzung mit infektiösem Material unbedingt sofort stattfinden. Unterbrechen Sie Ihre Arbeit unmittelbar nach dem Ereignis. In diesem Fall ist keine Aufgabe wichtiger als die Verpflichtung zum Selbstschutz.

Weitere Maßnahmen

Nach der möglichst optimalen Beseitigung der Erreger konsultieren betroffene MFA umgehend einen D-Arzt. Dies ist notwendig, weil es sich bei solchen Ereignissen stets um Arbeitsunfälle handelt und nur ein entsprechend qualifizierter Mediziner ein Vorgehen sicherstellen kann, das mit den versicherungsrechtlichen Anforderungen konform geht.

Der Arzt wird klären, ob ein Impfschutz (zum Beispiel Tetanus, HBV) besteht oder Impfungen erforderlich sind. Außerdem nimmt er ggf. Blut ab, um negative serologische Werte (Immunstatus) für zum Beispiel HIV oder Hepatitis zu erheben. Vor allem aber entscheidet der Arzt darüber, ob der Unfall eine Postexpositionsprophylaxe erforderlich macht. Weitere Kontrollen sind meist nach drei und sechs Monaten erforderlich, um festzustellen, ob sich eine Infektion ereignet hat.

PRAXISHINWEIS | Unabhängig vom Arztbesuch muss das Ereignis zwingend in einer einrichtungsüblichen Dokumentation detailliert schriftlich fixiert werden. Diese Dokumentation bildet die Grundlage für Entschädigungsforderungen gegenüber der Berufsgenossenschaft.

Postexpositionsprophylaxe

Nach einem Kontakt mit HIV besteht die Möglichkeit einer Postexpositionsprophylaxe (PEP). Darunter ist die standardisierte Verabreichung von virustatischen Arzneimitteln zu verstehen. Studien haben gezeigt, dass sie die Häufigkeit einer Infektion senkt. Allerdings ist diese Behandlung mit unerwünschten Wirkungen verbunden, die in vielen Fällen dazu führt, dass Betroffene nach berufsbedingter Exposition die PEP vorzeitig abbrechen.

Für die Anwendung einer PEP hat die DAIG Leitlinien zusammengestellt, die sich nach Art und Intensität des Kontakts mit den Erregern richten. Diese Leitlinien empfehlen eine Postexpositionsprophylaxe lediglich bei massiveren Formen des Kontakts zu Körpersekreten, die das HI-Virus enthalten.

Indikation für die PEP (Empfehlungen der DAIG vom Juni 2013)
Umstände des Unfalls	Viruslast beim Patienten > 50 Viruskopien/ml Blut	Viruslast beim Patienten < 50 Viruskopien/ml Blut
Kontakt von > 1 ml Blut (oder anderen Sekreten) mit der Augenschleimhaut (Viruslast ist eventuell hoch)	Empfohlen	Empfohlen
Tiefe, blutende Stichverletzung der Haut mit einer Hohlnadel oder einem Skalpell	Empfohlen	Optional möglich
Oberflächliche Verletzung der Haut mit einer chirurgischen Nadel ohne Blutfluss (Viruslast ist eventuell hoch) Kontakt von Körperflüssigkeiten mit der Schleimhaut oder verletzter Haut (Viruslast ist eventuell hoch)	Optional möglich	NICHT empfohlen
Kontakt von unverletzter Haut mit Urin oder Speichel Kontakt von unverletzter Haut mit Blut (auch bei hoher Viruskonzentration) Kontakt von Schleimhaut mit Urin oder Speichel	NICHT empfohlen	NICHT empfohlen

Am besten wirkt die PEP, wenn sie innerhalb von zwei Stunden (bis 24 Stunden) nach dem Unfall beginnt. Liegen mehr als 72 Stunden dazwischen, ist sie (abgesehen von Ausnahmen, zum Beispiel Transfusion von erregerbelasteten Blutprodukten) nicht mehr sinnvoll.

Gebräuchliche Wirkstoffkombinationen

Als PEP-Standard hat sich eine Kombination der Wirkstoffe Raltegravir (eine Tablette Isentress^®; 400 mg; morgens und abends einzunehmen) und Tenofovir-DF/Emtricitabin (eine Tablette Truvada^®; 245/200 mg; morgens einzunehmen) etabliert. Bestehen gegen diese Arzneimittel Kontraindikationen oder nimmt der Patient, von dem die erregerbelastete Körperflüssigkeit stammt, diese Medikamente ein, ohne eine signifikante Senkung der Viruslast zu verzeichnen, wird der Arzt eine alternative Kombination verordnen.

PRAXISHINWEIS | Wenn bei einer Frau, die sich an HIV-kontaminierten Instrumenten verletzt hat, eine Schwangerschaft (möglicherweise) besteht, ist unverzüglich ein Schwangerschaftstest zu machen. Bei positivem Ergebnis ist die Indikation für eine PEP besonders eng zu stellen, weil bislang nur unzureichende Informationen über eine fruchtschädigende Wirkung der verwendeten Arzneimittel vorliegen.

Weiterführender Hinweis