26.03.2014 · Fachbeitrag · Bedürfnisse berücksichtigen

Umgang mit Schmerzmitteln

Von Bernd Hein, Fachjournalist Gesundheitswesen, München

| Schmerz tritt als Folge zahlreicher Erkrankungen auf und ist in vielen Fällen der wichtigste Anlass für Patienten, zum Arzt zu kommen. Während sich akute Schmerzen durch eine sachgerechte Ausschaltung der Ursachen sowie eine passende Medikation relativ leicht lindern lassen, können chronische Schmerzen komplexe Strategien erfordern, in denen Arzneimittel und nichtmedikamentöse Behandlungsansätze so zu verbinden sind, dass der Betroffene maximal davon profitiert. |

Unterversorgung chronischer Schmerzpatienten

Vor allem Patienten mit chronischen Schmerzen sind bezüglich einer angemessenen Behandlung in Deutschland unterversorgt. Die ungute Tradition, Schmerzpatienten eine wirksame Behandlung vorzuenthalten, basiert auf der Furcht vor der Entstehung einer Abhängigkeit von opioiden Schmerzmitteln. Eine bedeutende Rolle spielt auch die kulturell verankerte Unfähigkeit, Schmerzen ihrer tatsächlichen Bedeutung entsprechend zu würdigen. Schon 1968 definierte die amerikanische Krankenschwester Margo McCaffery, die als Pionierin der Schmerztherapie gilt: „Schmerz ist das, was der Betroffene über Schmerzen mitteilt. Sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat.“ Die wenigsten Behandelnden sind ihrer Definition bisher gefolgt.

Indikationen für Schmerzmittel

Inzwischen wurden zahlreiche Instrumente zur Beurteilung von Schmerzen entwickelt. Für Patienten, die keine kognitiven Einschränkungen haben, ist die Numerische Rangskala (NRS) zu empfehlen. Sie reicht von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (stärkste vorstellbare Schmerzen). Der Patient soll seinen Schmerz auf dieser Skala einordnen. Ab einer Schmerzstärke > 3 (in körperlicher Ruhe) ist eine medikamentöse Behandlung angezeigt. Die WHO hat 1986 ein Stufenschema zur Schmerzbehandlung veröffentlicht (novelliert 1996). Hier sind - je nach Schmerzausprägung - nicht-opioide und opioide Analgetika mit Co-Medikamenten und unterstützenden Maßnahmen kombiniert.

WHO-Stufenschema zur Behandlung chronischer Schmerzen

Neben der Abstufung der Schmerzausprägung und der jeweiligen indizierten Kombination von Therapieelementen gibt das Stufenschema drei grundlegende Prinzipien der analgetischen Therapie vor:

Vorzugsweise orale Verabreichung wählen (by the mouth).

Schmerzmittel nach einem festen Zeitschema verordnen (by the clock).

Definierte und patientenorientierte Abstufung einhalten (by the ladder).

Grundsätzlich ist bei der medikamentösen Therapie abzuwägen, welche Arzneimittel für welchen Zweck am ehesten geeignet sind. So wirkt zum Beispiel Metamizol gut gegen Koliken. Opiate hingegen werden vor allem bei Traumen, Ischämien und Tumoren eingesetzt.

Entwicklung von Abhängigkeiten

Unter einem sorgfältigen Therapiemanagement ist das Risiko der Entwicklung einer Opiatabhängigkeit bei Schmerzpatienten überschaubar. Ihr Antrieb zur Einnahme der Präparate unterscheidet sich grundlegend von den Motiven der Menschen, die diese Substanzen wegen der erlebnisverändernden Wirkungen einnehmen. Wichtig ist jedoch eine sehr genaue Überwachung der Therapie. Vor allem unplausible Wünsche nach Dosiserhöhungen, missbräuchliche Verwendung der Medikamente zum Stressabbau statt zur Schmerzlinderung, zusätzliche Abhängigkeitserkrankungen und die Entstehung von sozialen Problemen können Hinweise auf eine (beginnende) Abhängigkeit sein.

Mehr Effizienz und Sicherheit durch richtigen Einsatz

Beim Einsatz von Schmerzmitteln gelten dieselben Regeln wie für alle anderen Arzneimittel. Darüber hinaus können MFA den Patienten zusätzliche Ratschläge für einen sinnvollen Umgang geben, die geeignet sind, die Effizienz und Sicherheit der Behandlung zu steigern:

Hinweise für Patienten zur Einnahme von Schmerzmitteln

Patienten mit chronischen Schmerzen sollen Analgetika nach einem festen Zeitschema und unabhängig von auftretenden Schmerzen einnehmen. So bildet sich ein möglichst konstanter Wirkstoffspiegel, der Schmerzspitzen verhindert.

Schmerzmittel nicht auf nüchternen Magen einnehmen, um unerwünschte Wirkungen zu vermeiden.

Wirkstoffpflaster nicht zerschneiden - außer, dies ist vom Hersteller ausdrücklich vorgesehen. Aus der Schnittkante könnte das Präparat in unkontrollierbarer Menge austreten und zu einer Überdosierung führen.

Sorgfältige Selbstbeobachtung auf in der Packungsbeilage beschriebene unerwünschte Wirkungen. Sobald diese auftreten, sofort den Arzt konsultieren.

Schmerztagebuch gewissenhaft führen. Damit lässt sich die Wirksamkeit der gewählten Therapie gut überprüfen. Falls nötig, Angehörige in der Verwendung dieser Dokumentation schulen oder einen Pflegedienst damit beauftragen.

Einige Schmerzmittel beeinträchtigen die Verkehrstüchtigkeit. Patienten sollen also nicht Auto fahren bzw. keine risikobehafteten beruflichen Tätigkeiten ausführen.

Besonderheiten beim Umgang mit Betäubungsmitteln

Schmerzmittel, die zu den Opiaten gehören, unterliegen in den meisten Fällen dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG), das unter anderem den Verkehr mit verschreibungsfähigen Betäubungsmitteln (BtM) regelt. Nur Präparate, die in diese Kategorie gehören, dürfen Patienten zugänglich gemacht werden.

Gesetzlich vorgeschriebene Sicherungsmaßnahmen

BtM dürfen nur von Ärzten verschrieben werden und nur dann, wenn sie einer Behandlung dienen, deren Ziel nicht anders zu erreichen ist (§ 13).

BtM dürfen nur von einer Apotheke und ausschließlich gegen ein korrekt ausgefülltes BtM-Rezept (siehe unten) abgegeben werden (§ 13).

BtM müssen getrennt von anderen Arzneimitteln aufbewahrt werden und gegen den Zugriff Unbefugter (zum Beispiel in einem einbruchssicheren Metallschrank) gesichert sein (§ 15).

Institutionen und Personen, die berechtigt sind, BtM aufzubewahren und abzugeben, sind zu einer lückenlosen Dokumentation verpflichtet (17).

Verordnung von Betäubungsmitteln

Der Arzt darf für einen Patienten nicht mehr als zwei verschiedene BtM gleichzeitig verschreiben. Für die Behandlung von zum Beispiel chronischen Schmerzpatienten sieht diese Vorschrift allerdings Ausnahmen vor, die der Arzt auf dem BtM-Rezept mit einem großen „A“ kennzeichnen muss. Die Verordnung ist nur auf einem dreiteiligen amtlichen BtM-Rezept möglich. Die Teile I und II sind der Apotheke vorzulegen. Teil III bleibt zur Archivierung für mindestens drei Jahre beim verordnenden Arzt. Das Rezept ist nur acht Tage lang gültig (den Tag der Ausstellung mitgerechnet). Danach darf der Apotheker auf dieses Rezept die verordneten Präparate nicht mehr aushändigen.

Aufbewahrung und Dokumentation

Sofern die Praxis über einen BtM-Vorrat verfügt, ist das Praxisteam verpflichtet, eine lückenlose Dokumentation zu führen. Sie erfolgt auf speziellen, nummerierten Karteikarten oder in einem BtM-Buch. Hier ist jede Entnahme mit dem Namen des Empfängers, des Entnehmenden und des anordnenden Arztes schriftlich festzuhalten. Erhalten Patienten BtM zur eigenständigen Aufbewahrung, klären MFA sie darüber auf, dass die Medikamente bei unbeabsichtigter Einnahme (etwa durch Kinder) ein großes Risiko darstellen und es wichtig ist, sie möglichst sicher verschlossen zu lagern.

MERKE | Wenn ein Patient, der BtM einnimmt, eine Reise beabsichtigt, lassen sich Schwierigkeiten (zum Beispiel mit dem Zoll oder der Grenzpolizei) mit einer vom Arzt auszufüllenden Bescheinigung vermeiden, in der die Art und ggf. Menge des verordneten Präparats aufgelistet sind (siehe weiterführende Hinweise).

Weiterführende Hinweise