· Fachbeitrag · Vergütungsrecht
Ein neues Kapitel der Umverteilung: Grundlegende Änderungen des EBM ab Oktober
von Christian Tito Höcker, Vorstandsreferent Deutscher Hausärzteverband, Köln, www.hausaerzteverband.de
| Nach langen Verhandlungen haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Spitzenverband der GKV mit Beschlüssen vom 27. Juni 2013 auf einen neuen Hausarzt-EBM geeinigt. Auch in der fachärztlichen Versorgung stehen durch Einführung von Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung Anpassungen an. Die Änderungen treten zum 1. Oktober 2013 in Kraft. |
Der neue Hausarzt-EBM
Schon im Vorfeld gab es Diskussionen. Auf der Vertreterversammlung wurde dem Vorstand der KBV der Auftrag erteilt, Simulationsberechnungen zu erstellen. Ohne deren Vorlage kam es zur Abstimmung. Diese fiel mit 31 Ja-Stimmen, 12 Nein-Stimmen und 17 Enthaltungen denkbar knapp aus. Die wichtigsten Neuerungen im Hausarzt-EBM sind folgende:
- Anhebung des Punktwerts: Statt des bisherigen Orientierungspunktwerts von 3,5363 Cent und des kalkulatorischen Punktwerts von 5,1129 Cent wurden beide Punktwerte zum sogenannten Orientierungswert in Höhe von 10 Cent angehoben. Auswirkung hat diese Anhebung nicht, da die Punktzahlen entsprechend angepasst wurden.
- Altersklassen werden weiter ausdifferenziert: Statt der bisherigen drei gibt es in Zukunft fünf Altersklassen mit unterschiedlich hoch bewerteten Versichertenpauschalen, und zwar bis zum vollendeten 4. Lebensjahr (23,60 Euro), vom 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr (15 Euro), vom 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr (12,20 Euro), vom 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr (15,70 Euro) und ab dem 76. Lebensjahr (21,00 Euro).
- Aufschlag für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG): Arztgruppengleiche BAG und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe erhalten wegen der deutlich niedriger bewerteten Grundpauschalen einen Aufschlag auf die Versichertenpauschale von 22,5 statt bisher 10 Prozent.
- Gespräch als Einzelleistung: Das ausführliche Gespräch (über 10 Minuten) wird als Einzelleistung wieder aufgenommen und mit 9 Euro bewertet. Hier wird es praxisbezogene Gesprächskontingente geben auf Basis von 4,50 Euro pro (als groben Merkposten: RLV-relevanten) Fall.
- Vorhaltepauschale: Die „Vorhaltepauschale“, bewertet mit 14 Euro, dient der Finanzierung von Praxisstrukturen, die für die hausärztliche Grundversorgung notwendig sind. Die Pauschale wird einmal pro Behandlungsfall automatisch angesetzt - allerdings nur, wenn nicht noch „K.O.-Leistungen“ wie etwa Akupunktur, Schmerztherapie, Phlebologie oder Leistungen aus der Onkologievereinbarung abgerechnet wurden. Für Praxen mit weniger als 400 Behandlungsfällen erfolgt ein Abschlag, bei Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen ein Zuschlag von 10 Prozent auf die Pauschale.
Zwei neue Chronikerpauschalen
Die bisherige Chronikerpauschale 03212 wurde im neuen EBM in die GOP 03220 und 03221 - bewertet mit 13 bzw. 15 Euro - differenziert. Die Ansatzfähigkeit der jeweiligen Pauschale richtet sich nach der Anzahl der Arzt-Patienten-Kontakte: So sind zur Abrechnung der höheren Chronikerpauschale 03221 EBM mindestens zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte notwendig. Weiterhin wurden die Kriterien für eine chronische Erkrankung geändert: Statt wie bisher der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu folgen, kann die Pauschale künftig abgerechnet werden, wenn eine lang andauernde lebensverändernde Erkrankung vorliegt, die einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung bedarf. Dies setzt voraus, dass im Zeitraum von vier Quartalen wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt pro Quartal in mindestens drei Quartalen stattgefunden hat, davon mindestens in zwei Quartalen mit persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten. Eine Abrechnungsmöglichkeit entfällt daher etwa bei häufigen Arztwechseln des Patienten.
Schwerpunkte: Geriatrie und Palliativmedizin
Zusätzliche Finanzmittel von rund 124 Millionen Euro werden für die hausärztliche geriatrische und palliativmedizinische Versorgung bereitgestellt. Neu ist das hausärztlich-geriatrische Basisassessment - bewertet mit 12,20 Euro - und der hausärztlich-geriatrische Betreuungskomplex, bewertet mit 15,90 Euro. Diese ersetzen das vormalige Basisassessment. Sobald der Hausarzt palliativmedizinische Leistungen erbringt, kommen vier neue GOP zum Tragen. Neben der Erhebung des Patientenstatus (bewertet mit 34,10 Euro) und dem Zuschlag auf die Versichertenpauschale (15,90 Euro) sind die palliativmedizinische Betreuung in der Häuslichkeit sowie der Zuschlag zu dieser Ziffer (jeweils 12,40 Euro) neu. Abrechnungsvoraussetzung ist, dass die Patienten nach Einschätzung des Arztes an einer nicht heilbaren, fortschreitenden und so weit fortgeschrittenen Erkrankung leiden, dass die Lebenserwartung auf Tage, Wochen oder Monate gesunken ist.
Sozialpädiatrische Leistungen neu aufgenommen
Zur Versorgung von Kindern mit chronischen Erkrankungen und/oder Behinderungen wurde eine neue GOP für die sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und/oder Abklärung etabliert (14,50 Euro).
Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG)
Die PFG, die je nach Fachgruppe unterschiedlich hoch bewertet ist, wird Fachärzten der Grundversorgung einmal im Quartal für jeden rein konservativen Behandlungsfall gezahlt.
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