27.05.2008 | Praxisorganisation
Zuzahlungsregelungen: Von welchen Informationen profitiert der Patient?
Das seit dem 1. Januar 2004 geltende Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) hat die Belastungsgrenzen für den Patienten neu geregelt. Seit diesem Zeitpunkt wird er verstärkt zur Mitfinanzierung herangezogen: durch erhöhte Zuzahlungen, die Praxisgebühr, Leistungskürzungen, höhere Eigenbeteiligungen und den Wegfall von einzelnen Leistungen. Hier sind Kostenersparnisse drin. Deshalb sollten Sie als Medizinische Fachangestellte die Zulagen und Einsparungen genau kennen. „Praxisteam professionell“ erläutert Ihnen im Folgenden die wichtigsten Zuzahlungsregelungen.
Die Zuzahlungsregelungen im Einzelnen
Kinder und Jugendliche bezahlen bis zum 18. Geburtstag keinen Eigenanteil mit Ausnahme von Fahrtkosten. Im Übrigen gilt:
Praxisgebühr
Ein Patient zahlt im Quartal 10 Euro Praxisgebühr an den Arzt sowie 10 Euro zusätzlich im organisierten Notdienst. Bei jedem weiteren Arztbesuch, den der Patient ohne gültige Überweisung vornimmt, muss er weitere 10 Euro bezahlen. Trotzdem sind Patienten immer wieder verwundert, wenn der Facharzt 10 Euro verlangen muss, weil kein Überweisungsschein vorliegt: „Ich habe doch schon bezahlt“.
Nicht bezahlen muss der Patient bei Schutzimpfungen, Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, für Quittungen vom nichtärztlichen Therapeuten sowie im Vertreterfall bei Vorlage einer gültigen Quittung über die gezahlte Praxisgebühr. Ebenso von der Praxisgebühr befreit sind die Patienten, die an einem Disease Management Programm teilnehmen, wenn sie ihren DMP-Arzt aufsuchen.
Zuzahlungen bei Arznei- und Verbandmitteln
Bei Arznei- und Verbandmitteln wird eine Zuzahlung von 10 Prozent des Preises fällig, mindestens 5 Euro, höchstens jedoch 10 Euro je Mittel. Ist der Preis niedriger als 5 Euro, muss der Patient die tatsächlichen Kosten bezahlen. Bei rabattierten Arzneimitteln erfolgt keine Zuzahlung.
Zuzahlungen bei Heilmitteln
Die Zuzahlungen für physikalische Therapie, Logopädie, Podologie und Ergotherapie belaufen sich auf 10 Prozent der Kosten und 10 Euro pro Rezept.
Zuzahlungen zu Hilfsmitteln
Bei Hilfsmitteln werden 10 Prozent der Kosten pro Mittel, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro, aber nicht mehr als die tatsächlichen Kosten fällig. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln betragen die Zuzahlungen 10 Prozent der Kosten je Packung, aber nicht mehr als 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation.
Zuzahlungen bei Krankenhausaufenthalten/stationären Maßnahmen
Für Krankenhausaufenthalte müssen 10 Euro für 28 Tage pro Kalenderjahr gezahlt werden. Dasselbe gilt für eine Anschluss-Reha.
Sonstige Zuzahlungen
Zur ambulanten Reha müssen 10 Euro pro Tag gezahlt werden. Für die Häusliche Krankenpflege werden für 28 Tage im Kalenderjahr 10 Prozent der Kosten und 10 Euro pro Verordnung fällig. Für eine Haushaltshilfe und bei Soziotherapie muss der Patient pro Tag 10 Prozent der Kosten übernehmen, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro.
Fahrtkosten
Fahrtkosten werden nur noch für den Weg zu stationären Behandlungen und zurück erstattet, ambulante Fahrten nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse und mit medizinischer Begründung durch den Arzt. Der Patient zahlt 10 Prozent der Kosten, mindestens jedoch 5 Euro oder höchstens 10 Euro. Zuzahlungen zu Fahrtkosten müssen auch Kinder und Jugendliche leisten.
Die Belastungsgrenze
Die Zuzahlungen sind vom Patienten pro Kalenderjahr nur bis zu einer festgelegten Belastungsgrenze zu leisten. Diese beträgt zwei Prozent vom jährlichen Bruttoeinkommen. Ist ein Patient chronisch krank, reduziert sich die Belastungsgrenze auf ein Prozent.
Praxistipp: Weisen Sie Patienten mit chronischen Krankheiten darauf hin, dass die Zuzahlung sich für sie um ein Prozent reduziert, wenn sie einen entsprechenden Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen. Der Arzt bescheinigt die chronische Krankheit auf dem Formular „Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung der schwerwiegend chronischen Erkrankung.“ Schwerwiegend chronisch krank ist, wer seit mindestens einem Jahr einmal pro Quartal ärztlich behandelt wird und auf den außerdem eines der folgenden Merkmale zutrifft:
- Es liegt Pflegestufe 2 oder 3 vor.
- Es liegt ein Grad der Behinderung oder eine Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent vor.
- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.
Beispiel 1: Belastungsgrenze für einen Alleinstehenden
Bruttoeinnahmen monatlich 2.000 Euro |
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Bruttoeinnahmen gesamt jährlich (12 x 2.000 Euro) | 24.000 Euro |
Belastungsgrenze 2 Prozent | 480 Euro |
Belastungsgrenze 1 Prozent (chronisch krank) | 240 Euro |
Bei Familien sind die Einkünfte beider Ehegatten zusammenzurechnen. Freibeträge bestehen für den ersten Angehörigen (4.473 Euro) und für jedes weitere Kind, das im Haushalt lebt und kein eigenes Einkommen hat (3.648 Euro).
Beispiel 2: Belastungsgrenze bei einem Ehepaar mit zwei Kindern
Bruttoeinnahmen Versicherter mtl. 2.000 Euro |
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Bruttoeinnahmen Ehegatte mtl. 1.000 Euro |
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Bruttoeinnahmen jährlich (12 x 3.000 Euro) | 36.000,00 Euro |
| Abzüglich Freibeträge:
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– 4.473,00 Euro – 3.648,00 Euro – 3.648,00 Euro |
Einkünfte zur Berechnung der Belastungsgrenze | 24.231,00 Euro |
Belastungsgrenze 2 Prozent | 484,62 Euro |
Belastungsgrenze 1 Prozent (chronisch krank) | 242,31 Euro |
Praxistipps
Nehmen Sie sich Zeit, um die unterschiedlichen Zuzahlungsregelungen zu erläutern – Ihre Patienten werden diese Hilfe dankend annehmen.
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