23.05.2011 · Fachbeitrag · Ärztehonorare

Kassenabrechnung und Privatliquidation

von Günter Fabri, Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Düsseldorf

| In der Bundesrepublik Deutschland zeichnet sich die Organisation der Ärzteschaft durch die Strukturprinzipien der Körperschaften des öffentlichen Rechts, durch Verbände mit freiwilliger Mitgliedschaft und durch wissenschaftlich-medizinische Fachgesellschaften aus. Mit der Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ergeben sich für die Vertragsärzte Rechte und Pflichten. „Praxisteam professionell“ erläutert Ihnen im folgenden Beitrag die Grundlagen der Organisation der Ärzteschaft und der Honorarverteilung. |

Körperschaften des öffentlichen Rechts

Körperschaften des öffentlichen Rechts sind die Landes(Bezirks)Ärztekammern, die Psychotherapeutenkammern, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV):

Ärztekammern

Zu den Aufgaben der Ärztekammern gehören insbesondere der Erlass der Berufs- und Weiterbildungsordnung und die Förderung der ärztlichen Fortbildung.

Psychotherapeutenkammern

Die Zuständigkeiten der Psychotherapeutenkammern liegen unter anderem in der Interessenvertretung und Organisation der psychotherapeutischen Weiterbildung.

Kassenärztliche Vereinigungen

Die Vertragsärzte bilden landesweit 17 KVen. Mitglieder sind alle zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte, angestellte Ärzte in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ), ermächtigte Krankenhausärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder und JugendlichenPsychotherapeuten. Alle diese KVMitglieder bezeichnet man als Vertragsärzte. Die Aufgaben der KVen unterteilen sich in die Interessenvertretung, den Sicherstellungsauftrag und in die Gewährleistungspflicht:

Als Sicherstellungsauftrag wird die Verpflichtung bezeichnet, die ambulante ärztliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten auch in sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst) zu garantieren.

Die Gewährleistungspflicht besagt, dass die KVen den Krankenkassen gegenüber die Gewähr für die ordnungsgemäße Erbringung der vertragsärztlichen Leistungen nach Gesetz und Vertrag zu übernehmen haben.

Die 17 landesweiten KVen bilden eine Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Aufgaben der KBV sind u.a. der Abschluss der Bundesmantelverträge (wesentliche Bestandteile sind der EBM und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses) und von Verträgen mit besonderen Kostenträgern (zum Beispiel Bundeswehr). Im Rahmen der Selbstverwaltung erfüllen die KVen und die KBV ihre Aufgaben durch eine Vertreterversammlung und einen hauptamtlichen Vorstand, welche jeweils für 6 Jahre gewählt werden.

Die Rechtsbeziehung in der vertragsärztlichen Versorgung, auch Beziehungsfünfeck genannt, besteht zwischen Arzt und KV, KV und Krankenkassen (Landesverbände) sowie Krankenkasse und gesetzlich Versichertem.

PRAXISHINWEIS |

Ausgenommen von den genannten Rechtsbeziehungen sind Verträge, die zwischen Ärzten und Krankenkassen direkt abgeschlossen werden.

Aus der Pflichtmitgliedschaft der Vertragsärzte resultiert, dass sie an Gesetze, Verträge und Satzungen der KVen gebunden sind:

Essenzielle Pflichten der Vertragsärzte sind die Beachtung des allgemeinen Berufsrechts, der Vertragsarztsitz und die Residenzpflicht, die Sprechstundentätigkeit, die Besuchstätigkeit sowie die Teilnahme am Notfalldienst.

Zu den Rechten eines Vertragsarztes gehören insbesondere das aktive und passive Wahlrecht der Vertreterversammlung und des Vorstands, das Recht auf Behandlung der Versicherten und das Recht auf Teilnahme am vertragsärztlichen Notfalldienst.

Teilnahme an der Honorarverteilung

Darüber hinaus ist ein wesentliches Recht die Teilnahme an der Honorarverteilung, da der Vertragsarzt einen Honoraranspruch gegen die KV hat. Maßgeblich sind hierzu die Regelungen in den Gesamtverträgen über die vertragsärztliche Versorgung, die zwischen den KVen und den Landesverbänden der Krankenkassen geschlossen werden.

Der Inhalt dieser Gesamtverträge wird zwischen der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt. Nach Maßgabe dieser Gesamtverträge entrichten die Krankenkassen für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine Gesamtvergütung an die KVen.

Die Teilnahme an der Honorarverteilung setzt die quartalsmäßige Abgabe der Abrechnung an die KV voraus. Der Vertragsarzt erklärt gleichzeitig, dass er sämtliche Leistungen erbracht hat und seine Abrechnung vollständig ist.

Die KV bearbeitet die Abrechnung durch Belegvorbereitung, Datenerfassung, Prüfung der sachlich rechnerischen Richtigkeit, Plausibilitätsprüfung und Wirtschaftlichkeitsprüfung. Grundlagen für die Prüfung der sachlich rechnerischen Richtigkeit sind der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und Verträge, die mit den Krankenkassen oder sonstigen Kostenträgern abgeschlossen wurden.

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM)

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) gliedert sich in fünf Bereiche:

Die Allgemeinen Bestimmungen enthalten grundlegende verbindliche Aussagen zu den Leistungsbeschreibungen und sind von jedem Vertragsarzt gleichermaßen zu beachten.

Die arztgruppenübergreifenden Allgemeinen Gebührenordnungspositionen (GOP) können von jedem Vertragsarzt abgerechnet werden, sofern sie in seinem Kapitel aufgeführt sind.

Die arztgruppenspezifischen GOP gliedern sich in den Haus- und Fachärztlichen Versorgungsbereich und können nur von den jeweils in der Präambel genannten Vertragsärzten berechnet werden.

Die Abrechnung arztgruppenübergreifender spezieller GOP setzt besondere Fachkundenachweise, apparative Anforderungen und Maßnahmen der Qualitätssicherung voraus.

Die Kostenpauschalen beinhalten in Euro festgelegte Erstattungen für Ausgaben des Vertragsarztes.

Dem EBM sind ferner vier Anhänge beigefügt:

Verzeichnis der nicht gesondert abrechnungsfähigen Leistungen,

Zuordnung der operativen Prozeduren,

Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes,

Verzeichnis nicht oder nicht mehr berechnungsfähiger Leistungen.

Die KV prüft nach Eingang der Abrechnungsunterlagen, ob die Bestimmungen eingehalten wurden, ob zum Beispiel mehrere Behandlungsscheine zu einem Behandlungsfall zusammengeführt wurden, keine Leistungen aus anderen Fachgebieten abgerechnet wurden oder ob Genehmigungen im Rahmen der Qualitätssicherung für die Erbringung bestimmter Leistungen vorliegen.

PRAXISHINWEIS |

Der Gesetzgeber bestimmt, dass die Abrechnungen der Vertragsärzte auf Plausibilität (nicht zu verwechseln mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung) zu prüfen sind!

Ablauf der Honorarverteilung

Nach Abschluss der Abrechnungsprüfung wird die Honorarforderung der Ärzte nach dem Verteilungsmaßstab umgerechnet, den die KV mit den Krankenkassen vereinbart hat.

Im Honorarverteilungsmaßstab ist geregelt, wie die von den Kranken-kassen an die KV zu zahlende Gesamtvergütung auf die Honoraranforderungen der einzelnen Ärzte zu verteilen ist. Auch soll durch die Verteilung eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhindert werden. Vom Gesetzgeber ist die Trennung der Gesamtvergütung in Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung vorgegeben.

Zur Berechnung des Honorars wird je Arztpraxis und Quartal eine abrechenbare Menge vertragsärztlicher Leistungen durch Regelleistungsvolumen (RLV) vorgegeben. Daneben werden bei Erfüllung bestimmter Voraussetzungen weitere vertragsärztliche Leistungen in qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) gewährt. Verschiedene Arztgruppen und verschiedene Leistungen (zum Beispiel organisierter Notfalldienst) sind von diesen Regeln ausgenommen.

RLV und QZV werden jeweils für ein Abrechnungsquartal und je Arzt ermittelt. Die Zuweisung erfolgt praxisbezogen. Berufsausübungsgemeinschaften werden besonders mit Zuschlägen auf das RLV gefördert. Die Mitteilung über die Höhe des RLV erfolgt vor Beginn des Quartals durch die KVen.

Außergewöhnliche Umstände in der Praxis (zum Beispiel Krankheit des Arztes), können bei der Honorarberechnung von den KVen auf Antrag berücksichtigt werden; das Gleiche gilt für Praxisbesonderheiten und überproportionale Honorarverluste.

Insgesamt wird das Honorar aus dem Regelleistungsvolumen, aus DMP-Verträgen, Strukturverträgen und dergleichen, aus Abrechnungen der sonstigen Kostenträger in einem Honorarbescheid zusammengefasst. Von diesem Honorar ziehen die KVen Verwaltungskostenbeiträge oder weitere Umlagen ab. Dieser Bescheid kann mit einem Widerspruch angefochten werden.

Die Honorarberechnung

Die Höhe eines RLV ergibt sich aus der Multiplikation des in den KVen unterschiedlich festgesetzten Fallwerts für die einzelnen Arztgruppen und der RLV-Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal.

Daneben werden je nach Qualifikation eines Arztes qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) gebildet. Auch diese werden mit unterschiedlichen Fallzahlen aus dem Vorjahresquartal multipliziert. Das innerhalb dieser RLV-Berechnung anerkannte Honorar wird mit einem bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert von 3,5048 Cent vergütet.

Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit einer Praxis erfolgt durch die Krankenkassen und durch die KVen. Prüfmechanismen können Richtgrößen, Stichproben oder Einzelfallprüfungen sein. Geprüft werden die Behandlungs- und Verordnungsweise auf Wirtschaftlichkeit.

Darüber hinaus sind Prüfungen auf Unzulässigkeit von Verordnungen möglich. Für ein eventuelles Widerspruchsverfahren gegen das Ergebnis der Prüfung wird ein paritätisch besetzter Beschwerdeausschuss eingerichtet.

Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Während der EBM Grundlage für die vertragsärztliche Versorgung ist, regelt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die Vergütung für ärztliche Leistungen insbesondere für Privatpatienten, Bundesbahnbeamte (Beitragsklasse IV) und Postbeamte (Mitgliedergruppe B). Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung sind Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) nach der GOÄ abzurechnen.Nach der GOÄ stehen dem Arzt als Vergütung Gebühren, Entschädigungen und der Ersatz von Auslagen zu:

Gebühren sind Vergütungen für ärztliche Leistungen, die im Gebührenverzeichnis der GOÄ aufgeführt sind. Die Bemessung der Gebühr richtet sich je nach Schwierigkeit und Zeitumfang. Unter bestimmten Bedingungen kann der einfache Gebührensatz mit einem Steigerungssatz innerhalb des festgelegten Gebührenrahmens und in Abhängigkeit von der Leistungsart erhöht werden. Je nach Steigerung ist eine Abdingung mit dem Patienten erforderlich.

Als Entschädigung für Besuche erhält der Arzt Wegegeld und Reiseentschädigung.

Unter dem Ersatz von Auslagen werden Kosten für Arznei- und Verbandmittel und sonstige Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, subsumiert. Aber auch Versand- und Portokosten sowie Kosten, die im Zusammenhang mit Anwendung radioaktiver Stoffe stehen, gehören dazu.

Die Vergütung wird durch Erstellung einer Rechnung an den Zahlungspflichtigen fällig.

Merke |

Für die berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung gibt es ein eigenes Gebührenverzeichnis (UV-GOÄ), welches im Wesentlichen auf der GOÄ basiert. In diesem Bereich werden die Gebühren je nach Durchführung in die allgemeine Heilbehandlung und eine besondere Heilbehandlung unterteilt. Auch hier erfolgt eine Kostenerstattung.

Weiterführende Hinweise