02.07.2008 | Schlaganfall-Prävention

ASS + Dipyridamol oder Clopidogrel zur Sekundärprävention? Ein knappes Remis!

In der Schlaganfall-Sekundärprävention sind Acetylsalicylsäure (ASS) plus Dipyridamol (DP) und Clopidogrel praktisch gleich gut wirksam. Das ist das Fazit der PRoFESS (Prevention Regimen for Effectively avoiding Second Strokes)-Studie, des ersten großen Direktvergleichs beider Strategien bei mehr als 20.000 Patienten mit ischämischem Insult. Die Nicht-Unterlegenheit der Kombitherapie konnte im Vergleich zu Clopidogrel überraschenderweise statistisch aber nicht belegt werden, was vor allem auf eine leicht erhöhte Blutungsrate zurückzuführen ist. Weitere Erkenntnisse der Studie: Eine zusätzliche Behandlung mit Telmisartan bringt offenbar keinen Nutzen und weder die Thrombozytenhemmung noch das Sartan wirken bei einem zweiten Schlaganfall neuroprotektiv. 

Zur Sekundärprävention wurden 25 mg ASS plus 200 mg DP zweimal täglich oder 75 mg Clopidogrel einmal täglich eingesetzt. Die Hälfte der Patienten erhielt zusätzlich 80 mg Telmisartan. Die Therapie begann im Schnitt 15 Tage nach dem Insult und wurde 2,5 Jahre fortgesetzt. In dieser Zeit wurden in der Kombi-Gruppe 915 (neun Prozent) und unter Clopidogrel 898 (8,8 Prozent) erneute Schlaganfälle registriert. Schwere Blutungen waren unter ASS + DP tendenziell häufiger (4,1 vs. 3,6 Prozent, p = 0,057), insbesondere intrakranielle (1,4 vs. 1,0 Prozent). Bei sekundären Endpunkten wie Herzinfarkt und Tod gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen, mit einer Ausnahme: Patienten unter Clopidogrel erkrankten etwas häufiger an Herzinsuffizienz oder hatten Verschlechterungen einer Herzinsuffizienz (1,8 vs. 1,4 Prozent, p = 0,022). In weiteren Analysen zeigte sich, dass eine Therapie mit einem Sartan nach bereits erfolgtem Schlaganfall keine Auswirkungen auf die Rezidivrisiko hatte und keine der eingesetzten Therapien vor Behindungen oder kognitivem Funktionsverlust nach Schlaganfallrezidiv schützte. 

Praxistipp

In deutschen Leitlinien wird zur Sekundärprävention bei Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko eine ASS-Monotherapie, bei höherem Rezidivrisiko ASS + DP und bei zusätzlicher symptomatischer pAVK oder Kontraindikationen gegen ASS Clopidogrel empfohlen. Die aktuellen Daten werden daran kaum etwas ändern. Denn ASS + DP ist praktisch gleichwertig mit Clopidogrel und kostet weniger. 

Quelle 

• European Stroke Conference 2008, Large Clinical Trials-Session I, 14. Mai 2008, Nizza, Sacco R., Miami, Yusuf S., Hamilton