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31.05.2010 | Psoriasis-Arthritis

Neue Therapie-Leitlinien berücksichtigen sämtliche Manifestationen

Die Psoriasis-Arthritis (PsA) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, die ähnlich wie die Rheumatoide Arthritis (RA) die Gelenke zerstören und zu Behinderungen führen kann. Die Therapie orientiert sich entsprechend an den Maßnahmen bei RA und, wegen des bei PsA häufig beobachteten Wirbelsäulenbefalls, zusätzlich an den Therapieoptionen bei Spondylarthritiden (SpA). Ganz gerecht wird dies der Erkrankung jedoch nicht. So wirken etwa traditionelle krankheitsmodifizierende Substanzen (DMARDs) bei PsA weniger gut als bei RA. Zudem ist nicht belegt, dass sie das radiologische Fortschreiten der PsA verhindern. Hemmstoffe des proinflammatorischen Zytokins Tumor-Nekrosefaktor (TNF)-alpha lindern die Symptome und halten die Gelenkzerstörung auf, sind aber teuer und nicht für alle Patienten verfügbar.  

In bisherigen Leitlinien, mit dem Ziel, die PsA-Behandlung zu standardisieren, standen jeweils nur einzelne Aspekte der Erkrankung im Vordergrund. Aus diesem Grund hat die Expertengruppe GRAPPA (Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) - eine internationale Gruppe von Rheumatologen, Dermatologen und Methodologen - eine neue Leitlinie erstellt, in die sämtliche Manifestationen der PsA eingehen. Hierzu zählen neben der Entzündung von peripheren Gelenken und Wirbelsäule auch Enthesitis, Daktylitis sowie der Haut- und Nagelbefall durch die zugrundeliegende Hauterkrankung. 

Krankeitsverlauf variiert erheblich

Ein bis drei Prozent der Bevölkerung leiden unter einer Psoriasis, etwa ein Drittel von ihnen, Frauen und Männer gleichermaßen, entwickeln eine PsA. Da etwa die Hälfte der Patienten einen Befall von Wirbelsäule oder Iliosacralgelenken hat und auch extraartikuläre Strukturen wie Sehnenansätze entzündet sein können, zählt die Erkrankung zu den SpA. Der Rheumafaktor ist in der Regel negativ, eine Assoziation mit HLA B27 kommt vor. Der Krankheitsverlauf ist variabel. 40 bis 60 Prozent der Patienten entwickeln Erosionen und Gelenkdeformitäten. Risikofaktoren für eine Progression sind ein polyartikulärer Gelenkbefall und eine ausgedehnte Entzündung. 

 

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) lindern die Symptome, verhindern aber nicht die Gelenkschäden. Die DMARDs Sulfasalazin, Leflunomid und Ciclosporin A können zwar die Symptome einigermaßen bessern, ein Aufhalten der Gelenkzerstörung konnte aber bislang nicht nachgewiesen werden. Dasselbe gilt für Methotrexat, das bei RA Goldstandard ist, bei PsA aber noch weniger zur Symptomkontrolle beiträgt als die anderen DMARDs. Einen Einfluss auf den radiologischen Progress haben erwiesenermaßen nur die TNF-alpha-Blocker, die zudem nicht nur gut auf die Entzündungen am Bewegungsapparat wirken, sondern auch auf die der Haut. 

 

Als Hilfestellung für den behandelnden Arzt sehen die GRAPPA-Leitlinien für jede Krankheitsmanifestation drei Schweregrade vor: mild, moderat und schwer. So wird etwa ein peripherer Befall von weniger als fünf Gelenken ohne radiologisch nachweisbaren Schaden, ohne Funktionsverlust, mit nur minimalem Einfluss auf die Lebensqualität und aus Patientensicht nur geringer Aktivität als milde periphere Arthritis gewertet. Die Behandlung richtet sich jeweils nach der am stärksten ausgeprägten Manifestation.  

Bei DMARD-Versagen sind TNF-alpha-Blocker indiziert

Bei moderater bis schwerer peripherer Arthritis werden Sulfasalazin, Leflunomid, Methotrexat oder Ciclosporin A empfohlen. Bei Versagen von mindestens einem DMARD sind TNF-alpha-Blocker indiziert. Ist die Prognose sehr schlecht, können auch initial TNF-alpha-Blocker gegeben werden. Bei axialem Befall stehen NSAR, Physiotherapie, Patientenschulung, schmerzlindernde Maßnahmen und Lokalinjektionen an erster Stelle. Reicht dies nicht, ist von einem schweren Verlauf auszugehen. Dann sollten ebenfalls TNF-alpha-Blocker angewandt werden, die anders als DMARDs auch bei Wirbelsäulenbefall gut helfen. Bei milder bis moderater Enthesitis werden NSAR, physikalische Therapie und lokale Glukokortikoide (GC) empfohlen. Erst wenn diese bei Befall von mehr als zwei Sehnenansätzen und Funktionsverlust versagen, sind TNF-alpha-Blocker indiziert. Für die Daktylitis gibt es kaum Daten. Die Expertengruppe hat sich auf NSAR und GC-Injektionen und bei Nicht-Ansprechen auf DMARDs geeinigt. Ein Wechsel auf den TNF-alpha-Blocker Infliximab kann ebenfalls erwogen werden.  

 

Die Behandlung der Hauterkrankung richtet sich nach dem Befallsmuster. Für Erythrodermien und eine generalisierte pustulöse Psoriasis wird Acitretin als Mittel der ersten Wahl empfohlen, bei palmoplantarer Pustulose außerdem auch PUVA sowie Soriatan oder Efalizumab. Bei schwerem Hautbefall von mehr als zehn Prozent der Körperoberfläche und einem PASI (Psoriasis Area Severity Index)-Score über zehn rät GRAPPA zu TNF-alpha-Blockern, wobei einige Studien mit Etanercept eine bessere Wirkung bei der doppelten Dosis von 100 mg statt wie üblich 50 mg pro Woche belegt haben. Wegen des erhöhten Risikos für Melanome und andere Hautkrebserkrankungen wird allerdings davor gewarnt, nach ausgedehnter Phototherapie, vor allem nach PUVA, aggressiv immunsuppressiv zu behandeln. 

 

Quelle

  • Soriano ER: Treatment Guidelines for Psoriatic Arthritis. International Journal of Clinical Rheumatology 2009; 4(3): 329-342
Quelle: Ausgabe 06 / 2010 | Seite 9 | ID 136035