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Zertifizierung

Qualitätsmanagement in der Zahnarztpraxis - ein Erfahrungsbericht

von Dr. med. dent. Michael Pack, Münster

Qualitätsmanagement wird zur Pflicht – auch für unsere alteingesessene Praxis, in die ich als Junior mit fachzahnärztlicher Weiterbildung als Sozius eingetreten bin. Mein Eintritt war Anlass, uns gründlich mit der Zukunft unserer Praxis auseinander zusetzen. Nach intensiver Diskussion und fünfwöchigem Umbau hatten wir die personellen, organisatorischen, räumlichen und technischen Rahmenbedingungen geschaffen. Wir entwickelten ein Praxiskonzept, das auch etwa 40 Arbeitsabläufe in Form von Arbeitsanweisungen schriftlich festlegte.

Unsere Praxis vor der Zertifizierung

In der Gemeinschaftspraxis mit sechs Mitarbeiterinnen arbeiteten wir im Time-Sharing mit überlappenden Arbeitszeiten, die eine Öffnungszeit täglich von 8 bis 19 Uhr ermöglichten. Die Praxis liegt zentrumsnah und hat auf etwa 120 qm insgesamt drei Behandlungsplätze. Das Behandlungsspektrum umfasst die gesamte Zahnheilkunde mit Ausnahme der KFO. Schwerpunkte sind Prophylaxe, Parodontologie und Implantologie. Etwa 1.200 Patienten suchten die Praxis pro Jahr auf, davon 22 Prozent Privatpatienten.

Im September 1999 erfuhren wir, dass eine Gruppe von Zahnärzten des „Wählerverband Zahnärzte Westfalen“ (WZW) eine Matrixzertifizierung  plante. Bei dieser sogenannten „Multi-Site-Zertifizierung“ fungiert ein Verein als Dachorganisation und wird selbst zertifiziert. Dies ist deutlich kostengünstiger als die Einzelzertifizierung. Nach einer Vorbesprechung und dem Studium des „Curriculum Qualitätssicherung/Ärztliche Qualitätssicherung“ der Bundesärztekammer stellten wir fest, dass das Qualitätsmanagement (QM) nach DIN EN ISO 9002 eigentlich die durchstrukturierte Variante unserer eigenen QM-Bemühungen war.  Wir schlossen uns der Gruppe an.

Zertifizierung nach ISO 9002: Zeitbedarf und Kosten

In der QM-Gruppe fanden sich 17Zahnärzte aus 13 Praxen zusammen. Die Leitungsgruppe von drei Kollegenhatte sich bereits ein halbes Jahr lang getroffen und Teamberater sowie Zertifizierungsfirma  verpflichtet. Die Gesamtgruppe bereitete sich an vier Abenden vor. Hier wurden die Mindestvoraussetzungen im EDV-Bereich für die Gruppenarbeit festgelegt, Aufgaben verteilt und Kleingruppen für Vorarbeiten gebildet. Die Kleingruppen benötigten sieben bis acht Abende für Faktensammlung, Recherche und Vorbereitung der Organisationsbeschreibungen. In drei Wochenenden á drei Tage erarbeitete dann die Gesamtgruppe das Handbuch. Jeder  Praxisinhaber benötigte noch einmal viele Stunden – auch zusammen mit dem Praxisteam – für die Erstellung der  Arbeitsanweisungen und die internen Schulungen. Am 26. Juni 2000, nach insgesamt knapp acht Monaten, wurde unsere Arbeit mit der Übergabe der Zertifikate erfolgreich abgeschlossen. Die Gesamtkosten für unsere Praxis beliefen sich auf etwa 10.000 DM.

Praxisphilosophie

Zentrale Aufgabe der Kleingruppen war die Formulierung der Zielvorstellungen zu einer „Praxisphilosophie“.

1. Allgemeine Praxisphilosophie

Wir einigten uns darauf, folgende Ziele für alle Praxen festzuschreiben:

  • medizinisch-fachlich: Größtmögliche Professionalität, medizinisch gute Ergebnisse, minimierte Restrisiken für Patient und Zahnarzt;
  • menschlich-organisatorisch: motivierte Mitarbeiter, entspannte und gelassene Atmosphäre, Zufriedenheit der Patienten;
  • unternehmerisch effizienter Ressourceneinsatz.

2. Die eigene Praxisphilosophie

Die eigene Philosophie baut auf die Stärken, minimiert die Schwächen, berücksichtigt das soziale Umfeld und zielt auf Übereinstimmung von Praxisstil und Persönlichkeit. Dazu fragten wir uns:

  • Was unterscheidet unsere Praxis von den fachlich gleichen Praxen der Umgebung? Was sind Stärken, was sind Schwächen?
  • Welchen Praxisstil streben wir an und entspricht der anvisierte Praxisstil unserer Persönlichkeit?

Organisationsbeschreibungen und Arbeitsanweisungen

In Kleingruppen bereiteten wir die Organisationsbeschreibungen (OB) vor, die dann in der Gesamtgruppe diskutiert und korrigiert wurden. Aus 63 OB entstand später des Handbuch. Eine OB legt die Ziele für einen definierten Bereich fest und beschreibt die Abläufe. Sie bestimmt, wie die Vorgänge dokumentiert werden und welche Anlagen (Formulare, Checklisten, Merkblätter) dazu gehören. Wir entwickelten auch  Systeme für interne Problemlösungen (Störprotokolle und Strategien).

Jede Praxis erstellte auf der Basis der OB die Arbeitsanweisungen (AA). Diese spiegeln den Arbeitsablauf der konkreten Praxis mit den angewandten Methoden und Materialien wider. 110 AA sind Bestandteil unseres Handbuchs, hinzu kommen Mehrkostenvereinbarungen, Aufklärungsformulare und Merkblätter. Anfänglich machten wir den Fehler, die AA selbst erarbeiten zu wollen. Unser Team hatte jedoch bei den Arbeitsabläufen genauere Detailkenntnisse und pragmatischere Sichtweisen. Die Auszubildende war es gewohnt, für die Schule systematische Behandlungsabläufe (Präparation, Füllung, Abformung) darzustellen, die Putzhilfe hatte das deutlich bessere Reinigungskonzept.

Standortbestimmung - das „Audit“

Das interne Audit: Zusammen mit der QM-beauftragten Mitarbeiterin auditierten wir eine ausgeloste Praxis aus der Gruppe. Sorgfältig vorbereitete Fragen sollten auch für uns Aufschluss über die Bereiche geben, in denen wir selbst noch keine perfekte Lösung gefunden hatten. Die Fragen bezogen sich auf alle Arbeitsbereiche.

Das externe Audit: Mit Spannung und etwas aufgeregt erwartete unser Team den Auditor, der schon einige Krankenhäuser, aber wohl noch keine Praxis auditiert hatte. Geprüft wurden überwiegend Systemabläufe und viele „Formalismen“ – insbesondere die Sicherheitsbestimmungen, aber nichts aus dem Bereich Patientenbehandlung. Die ISO 9002 kann ihre Herkunft aus dem industriellen Sektor nicht verleugnen. Vier Stunden dauerte die Auditierung, jede Mitarbeiterin wurde dabei in ihrem Verantwortungsbereich befragt.

Das Verfahren war damit abgeschlossen. Im Rahmen einer Feierstunde wurden am 26. Juni 2000 die Zertifikate überreicht – ein Fest für jedes der hochmotivierten Teams. Wir informierten unsere Patienten über die Zertifizierung durch Aushängen der Urkunde im Praxisflur, ein Infoblatt im Wartezimmer und eine Fußnote im Schriftverkehr.

Veränderungen in der Praxis durch das QM-System

Ein Jahr nach Abschluss der Zertifizierung sind wir überzeugt, dass sich die Mühen und Kosten gelohnt haben.

1. Praxisteam

Durch die Festlegung der Tätigkeitsbereiche und Verantwortlichkeiten ist deutlich mehr Delegation möglich. Der Praxisalltag funktioniert, ohne dass wir uns darum kümmern müssen.

Für jeden im Team besteht ein schriftlich fixierter Fortbildungsplan, der nach Absprache jährlich aufgestellt wird. Durch Wissen und klar abgegrenzte Kompetenzen (Tätigkeitsmatrix, Urlaubsmatrix) ergibt sich eine verstärkte Selbstsicherheit, auch gegenüber Patienten. Unsere Mitarbeiterinnen tragen die Berufsbezeichnung „Zahnmedizinische (Prophylaxe- / Verwaltungs-) Assistentin“, denn die Bezeichnung „Zahnarzthelferin“ wird nach unserer Ansicht ihrer Position nicht gerecht.

Einheitliche Sprachregelungen und Empfehlungen vermitteln dem Patienten ein deutliches Bild der Behandlungsabläufe und -ziele. Jede Mitarbeiterin weiß, was in der Sitzung gemacht werden soll und welcher nächste Behandlungsschritt folgt, da sie alle Arbeitsfolgen und Anweisungen auf den Bildschirm rufen kann. Sie kann überdies auf Anfrage die Mehrkosten für außervertragliche Leistungen nennen – und gibt dieselbe Antwort wie jede ihrer Kolleginnen.

2. Patienten-Service

Ein präzises Terminmanagement verkürzt Wartezeiten. Jeder Patient  wird spätestens nach 10 Minuten über Grund und voraussichtliche Dauer der Verzögerung informiert. Bei Terminversäumnis des Patienten wird 10 Minuten nach dem Termin der Patient telefonisch nach dem Grund für sein Ausbleiben gefragt; die Antwort oder die Nichterreichbarkeit wird dokumentiert. Für die Patienten stehen je nach Jahreszeit Getränke (Tee, Mineralwasser) bereit, bei ortstypischem Regenwetter gibt es leihweise Regenschirme. Ein Praxisflyer informiert über Praxisbesonderheiten und das Praxisteam.

3. Mehr Privatleistungen

Bei etwa gleichbleibender Patientenzahl hat sich der Anteil der Privatpatienten von 22 auf 35 Prozent erhöht. Knapp 50 Prozent des Praxisumsatzes werden inzwischen durch außervertragliche und private Leistungen erwirtschaftet. Rechnet man den ZE-Eigenanteil der Patienten hinzu, so kommt nur knapp ein Drittel der Zahlungen über die KZV. Die Ursache für diese positiven Veränderungen sehen wir in unserer Praxisphilosophie, die allen Patienten durch ein verbessertes Angebot bzw. verbesserte Information über Alternativen das gesamte Spektrum der Zahnheilkunde öffnet, sowie in den organisatorischen Verbesserungen.

4. Fehlereliminierung durch Störprotokolle

Störprotokolle sind gerade am Anfang ein wesentliches Instrument des QM-Systems und liegen an jedem Arbeitsplatz aus. Jeder trägt alle Unterbrechungen des geplanten Arbeitsablaufs ein, egal ob der Fehler Materialien, Instrumente, Abläufe,  den Chef oder auch die Mitarbeiter betrifft. Letzteres kann zu Spannungen im Team führen. Wichtig ist aber, dass dadurch Fehler offensichtlich werden, damit man sie eliminieren kann. Kritisch beobachtet nehmen die Fehler am Anfang ständig zu. Auf dieses Problem muss man die Mitarbeiter rechtzeitig hinweisen.

So gehen wir mit den Protokollen um:

  • Aufgreifen in der wöchentlichen Teambesprechung;
  • Lösungsvorschläge diskutieren und eine Lösung finden;
  • falls erforderlich: AA ändern.

Durch die Fehlerkorrektur sind die Störungen inzwischen so minimal, dass die Protokolle in wenigen Minuten abgearbeitet werden. Aus der exakten Dokumentation der Material- und Instrumentenfehler ergibt sich auch eine bessere Position gegenüber Handel und Hersteller, die bei entsprechendem Nachweis zu größerer Kulanz bereit sind. Daneben werden unzuverlässige Lieferanten erkannt und nötigenfalls gewechselt.

5. Material und Instrumente

Die Vorschriften des Medizin-Produkte-Gesetzes (MPG) sind wegen der erst beginnenden einheitlichen Codierung zur Zeit nicht erfüllbar. Für die Übergangszeit haben wir Einkauf, Lagerhaltung und Ablaufkontrolle optimiert, wobei die Verkleinerung des Vorrats wichtig war. Bei etwa 1.000 Produkt-Nummern in unserer Praxis ist jedoch ein übersichtliches und nachprüfbares Verfahren notwendig, das derzeit erarbeitet wird.

6. Schnelle Umsetzung von Erkenntnissen

Erkenntnisse aus Stellungnahmen der DGZ und aus Fortbildungskursen werden sofort in die entsprechenden AA eingetragen, in der nächsten Teambesprechung diskutiert und dann umgesetzt.

7. Interne Audits als Dauereinrichtung

Audits innerhalb der QM-Gruppe werden halbjährlich durchgeführt. Gezielte Vorbereitung und Beteiligung einer QM-Assistentin machen  jede Auditierung für beide Teile zum Gewinn. Innerhalb der Praxis auditieren sich regelmäßig die Tätigkeitsbereiche (Rezeption, Assistenz, Prophylaxe, Einkauf usw.) untereinander. So erhält jeder Mitarbeiter einen Überblick über das Gesamtgeschehen, gegenseitige Vertretungen sind problemlos.

8. EDV hilft im Alltag

Im Praxisalltag machen wir uns vermehrt die Möglichkeiten der EDV, insbesondere auch von MS-Outlook, zunutze. So erleichtern wir uns nicht nur die Einhaltung von gesetzlichen Fristen und Kontrollabständen, sondern auch die notwendige Dokumentation.

Quelle: Zahnärzte-Wirtschaftsdienst - Ausgabe 09/2001, Seite 11

Quelle: Ausgabe 09 / 2001 | Seite 11 | ID 108867