Verwaltungsgericht Arnsberg: Urteil vom 28.12.2010 – 13 K 3055/09

13 K 3055/09

Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Der am 25. August 1957 geborene Kläger steht als Lehrer am G. -M. -Berufskolleg in I. (Besoldungsgruppe A 13 BBesO) in Diensten des beklagten Landes und ist zu 70 % beihilfeberechtigt.
Wegen einer schweren depressiven Episode unterzog sich der Kläger ab Februar 2009 einer Behandlung beim Arzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Prof. Dr. C. , Chefarzt am St. N. -Hospital in I. . Hierfür stellte Prof. Dr. C. dem Kläger unter dem 24. Juli 2009 1.876,80 EUR in Rechnung. Die Liquidation enthielt für neun Tage die (analoge) Abrechnung der Nr. 886 des Gebührenverzeichnisses (GV) der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) mit folgendem Wortlaut:
"Psychiatrische Behandlung bei Kindern u./oder Jugendlichen Analog Spezifisches psychiatrisches Gespräch länger als 40 Minuten (Paragraph 6 GOÄ)."
Unter dem 5. August 2009 beantragte der Kläger die Gewährung einer Beihilfe zu diesen Aufwendungen.
Mit Beihilfebescheid vom 21. August 2009 lehnte die Bezirksregierung B. die Gewährung einer Beihilfe teilweise (Kürzungsbetrag: 771,12 EUR) ab und führte zur Begründung aus: Die analog abgerechneten Nrn. 886 GV/GOÄ seien in die Nrn. 806 GV/GOÄ umgewandelt und mit dem 3,5fachen Steigerungssatz berücksichtigt worden. Vermeintliche Lücken im Gebührenverzeichnis oder anderweitige Auffassungen über den Wert einer ärztlichen Leistung rechtfertigten keine analoge Bewertung. Hier gehe es nicht um eine auf Grund medizinischen Fortschritts neu entwickelte ärztliche Leistung, sodass die Analogabrechnung besonders sorgfältig zu prüfen sei.
Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch. Ausweislich eines Vermerks über eine fernmündliche Unterredung mit einem Mitarbeiter der Bezirksregierung teilte die Ärztekammer Westfalen-Lippe durch Frau Dr. I1. unter dem 23. September 2009 mit, dass die Bundesärztekammer 2003 die analoge Berechnung der Nr. 886 GV/GOÄ abgelehnt habe und die Analogabrechnung so nicht nachvollziehbar sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 24. September 2009 wies die Bezirksregierung B. den Widerspruch des Klägers zurück und legte zur Begründung dar: Bei der Abrechnung von Analogziffern sei regelmäßig das Verzeichnis analoger Bewertungen der Bundesärztekammer für die Beihilfegewährung maßgeblich. Nach dem Runderlass des Finanzministeriums vom 10. Dezember 1997 zum ärztlichen Gebührenrecht könnten Analogbewertungen nur für solche Leistungen anerkannt werden, die auf einer Fortentwicklung der medizinischen Wissenschaft und Praxis beruhten. Wegen der Dauer des Gesprächs (länger als 40 Minuten) sei der Ansatz des 3,5fachen Gebührensatzes bei der Umwandlungsziffer gerechtfertigt. Ein Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe unmittelbar aus der Fürsorgepflicht stehe dem Kläger nicht zu.
Mit seiner Klage trägt der Kläger vor: In der medizinischen Literatur werde gefordert, dass eine neue Gebührenziffer Nr. 886 a GV/GOÄ für die psychiatrische Behandlung Erwachsener geschaffen werde oder zumindest die Bundesärztekammer die Abrechnung dieser selbstständigen ärztlichen Leistung nach Nr. 886 a GV/GOÄ in das Verzeichnis der Analogbewertungen aufzunehmen habe. Diese Auffassung werde auch von den Berufsverbänden Deutscher Psychiater (BVDP) und Deutscher Nervenärzte (BVDN) geteilt. Bei der Abfassung der GOÄ hätten zudem nicht alle Facetten des ärztlichen Alltags erfasst werden können.
Der Kläger beantragt,
das beklagte Land unter entsprechender Aufhebung des Beihilfebescheides der Bezirksregierung B. vom 21. August 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2009 zu verpflichten, ihm zu den Aufwendungen gemäß der Rechnung des Prof. Dr. C. vom 24. Juli 2009 eine weitere Beihilfe in Höhe von 539,79 EUR zu gewähren.
Das beklagte Land beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung seines Antrages nimmt es Bezug auf den Inhalt der streitbefangenen Bescheide.
Das Gericht hat wegen der analogen Abrechnung der Nr. 886 GV/GOÄ eine ergänzende Stellungnahme der Dr. I1. , Ärztekammer Westfalen-Lippe, Referat Gebührenordnung eingeholt. Auf deren schriftliche Äußerung vom 10. Dezember 2010 wird Bezug genommen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Bezirksregierung B. Bezug genommen.

Entscheidungsgründe
Die Klage, über die das Gericht im Einverständnis der Beteiligten ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung gemäß § 101 Abs. 2 VwGO und durch den Berichterstatter anstelle der Kammer gemäß § 87 a Abs. 2, 3 VwGO entscheidet, hat keinen Erfolg.
Sie ist als Verpflichtungsklage gemäß § 42 Abs. 1, 2. Alternative VwGO statthaft und auch im Übrigen zulässig, aber unbegründet. Der Beihilfebescheid der Bezirksregierung B. vom 21. August 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2009 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Dieser hat keinen Anspruch auf die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 539,79 EUR für die von Prof. Dr. C. unter dem 24. Juli 2009 neunmal analog abgerechnete Gebührenziffer Nr. 886 GV/GOÄ (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).
Als Rechtsgrundlage des von der Klägerin geltend gemachten Anspruchs kommt § 77 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen (LBG) vom 21. April 2009 (GV NRW S. 224) in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen - Beihilfenverordnung (BVO) - in der zur Zeit der Entstehung der Aufwendungen (vgl. § 3 Abs. 5 Satz 2 BVO) geltenden Fassung, die sie durch die Änderungsverordnung vom 27. Juni 2008 (GV NRW S. 530) gefunden hat, in Betracht. Es kann offen bleiben, ob hinsichtlich einzelner hier streitbefangener Aufwendungen bereits die BVO in der Fassung vom 5. November 2009 (GV NRW S. 602) anzuwenden ist. Nach ihrem § 18 Abs. 1 Satz 1 trat diese Verordnung am 1. April 2009 und gilt für Aufwendungen, die nach dem 31. März 2009 entstanden sind. Die hier maßgebliche Vorschrift des § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO hat nämlich in beiden Fassungen denselben Wortlaut. Danach sind u.a. beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden. Die Notwendigkeit der hier in Rede stehenden Aufwendungen steht zwischen den Beteiligten außer Streit. Sie sind jedoch beihilferechtlich nicht angemessen.
Ihre Angemessenheit beurteilt sich grundsätzlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ, weil ärztliche Hilfe in aller Regel nur nach Maßgabe dieser Gebührenordnung zu erlangen ist. Deshalb setzt die Beihilfefähigkeit zunächst voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung zu Recht berechnet hat. Nur dann handelt es sich grundsätzlich um (notwendige) Aufwendungen in angemessenem Umfange.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 - 2 C 19.06 -, Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht - Rechtsprechungsreport (NVwZ-RR) 2008, 713 m.w.N.
Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage des zivilrechtlichen Arzt-(Privat-)Patienten-Verhältnisses, über das die Zivilgerichte letztverbindlich entscheiden. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen im beihilferechtlichen Sinne. Auf Grund seiner Fürsorgepflicht hat der Dienstherr die Beihilfe nach den Aufwendungen zu bemessen, die dem Beamten wegen der notwendigen Inanspruchnahme eines Arztes in Übereinstimmung mit der Rechtslage tatsächlich entstehen. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg - wie hier - nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die Abrechnung des Arztes den Vorgaben des Beihilferechts entspricht, insbesondere ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. 22
Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008, a.a.O., S. 714; und vom 28. Oktober 2004 - 2 C 34.03 -, Deutsches Verwaltungsblatt (DVBl.) 2005, 509, 510.
Bestehen bei objektiver Betrachtung ernsthaft widerstreitende Auffassungen über die Berechtigung eines Gebührenansatzes, darf diese Unklarheit nicht zu Lasten des Beihilfeberechtigten in der Weise gehen, dass er entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung mit seinem Arzt bzw. Behandler über die fragliche Rechnungsposition führt oder den zweifelhaften Gebührenanteil selbst trägt. In diesen Fällen ist der Dienstherr - will er der vom Behandler vertretenen Auffassung nicht folgen - gehalten, vor Entstehung der Aufwendungen seine Rechtsauffassung deutlich klarzustellen und damit den Beihilfeberechtigten Gelegenheit zu geben, sich vor Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe darauf einzustellen.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16.Dezember 2009 - 2 C 79.08 -, NVwZ-RR 2010, 365.
Ausgehend hiervon hat die Abrechnung einer ärztlichen Leistung nach § 6 Abs. 2 GOÄ (sog. "Analogabrechnung") zunächst formelle Anforderungen zu erfüllen. Diese bestimmt § 12 Abs. 4 GOÄ. Danach muss die tatsächlich erbrachte und entsprechend bewertete Leistung für einen medizinischen Laien verständlich beschrieben werden und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nr. und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung versehen werden. Fehlt es an einem dieser Merkmale, folgt aus § 12 Abs. 1 GOÄ, dass die Rechnung nicht fällig ist. Fehlt es aber an der Fälligkeit, steht dem Arzt das geforderte Honorar von Rechts wegen nicht zu und die abgerechnete ärztliche Leistung ist insoweit - bezogen auf die jeweilige Nr. aus dem GV/GOÄ - nicht beihilfefähig.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008, a.a.O., S. 714.
Die in § 12 Abs. 4 GOÄ genannten formellen Voraussetzungen erfüllt die hier im Streit stehende Analogabrechnung des Prof. Dr. C. vom 24. Juli 2009. Er hat sowohl die Nr. 886 GV/GOÄ benannt als auch deren Leistungsbeschreibung ("Psychiatrische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen") und die tatsächlich erbrachte Leistung ("spezifisches psychiatrisches Gespräch, länger als 40 Minuten") in allgemein verstehbarer Form wiedergegeben. Ferner enthält die Rechnung auch den - insoweit allgemein verständlichen - Zusatz "analog" und den Hinweis auf § 6 Abs. 2 GOÄ.
Letztgenannte Bestimmung zieht den Rahmen für die materiellen Anforderungen an die Abrechnung einer Analogleistung. Danach muss es sich um eine selbständige ärztliche Leistung handeln und sie muss der gewählten Analogziffer gleichwertig sein. Das "selbstständige psychiatrische Gespräch, länger als 40 Minuten" stellt eine in diesem Sinne selbstständige ärztliche Leistung dar. Dies folgt schon aus der Beschreibung der von der Beihilfestelle ersatzweise herangezogenen Nr. 806 GV/GOÄ, welche eine "psychiatrische Behandlung, eingehendes therapeutisches Gespräch, Mindestdauer 20 Minuten" erfasst. Im Hinblick auf die Frage der Gleichwertigkeit kann zu Gunsten des Klägers unterstellt werden, dass jedenfalls in Teilen der medizinischen Literatur offenbar eine Gleichwertigkeit des "spezifischen psychiatrischen Gesprächs, länger als 40 Minuten" mit der in der Nr. 886 GV/GOÄ beschriebenen Leistung gesehen wird. Denn nur dann macht die Forderung der Vertreter dieser Auffassung nach der Schaffung einer Nr. 886 a GV/GOÄ für Erwachsene bzw. deren Aufnahme in das bei der Bundesärztekammer geführte Verzeichnis der Analogbewertungen Sinn. Damit stellt die in der Rechnung des Prof. Dr. C. vom 24. Juli 2009 zum Ausdruck kommende Form der Abrechnung des "spezifischen psychiatrischen Gesprächs, länger als 40 Minuten" eine zumindest vertretbare Auslegung der GOÄ dar.
Der Dienstherr kann nach dem oben Gesagten die Gewährung einer Beihilfe zu solchen Aufwendungen nur dann verweigern, wenn er vorher seine abweichende - ebenfalls vertretbare - Auffassung gegenüber seinen Beamten in allgemeiner Form bekannt gemacht hat. Dies ist hier durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 10. Dezember 1997 (- B 3100 - 3.1.6 - IV A 4 -) geschehen. Unter Nr. 3.2 Satz 2 dieses Erlasses ist ausgeführt, dass analog abgerechnete selbstständige ärztliche Leistungen nur dann beihilfefähig sind, wenn sie im von der Bundesärztekammer erstellten Verzeichnis der Analogbewertungen enthalten sind, das als Anlage beigefügt ist. Den Inhalt dieses Verzeichnisses für die Beihilfengewährung als maßgeblich zu erachten, stellt grundsätzlich eine vertretbare Auslegung der Gebührenordnung dar. Es erscheint ohne jeden Zweifel sachgerecht, die Beihilfefähigkeit an dem zu orientieren, was die berufsständische Vertretung der Abrechnenden (in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, dem Bundesministerium des Innern und dem Verband der privaten Krankenversicherung) für berechenbar bzw. analogiefähig hält. In diesem Zusammenhang kann offen bleiben, ob die Nr. 3.2 des vorbezeichneten Erlasses sich auf den Stand von Dezember 1997 bezieht oder aber das dynamische Verzeichnis der Analogbewertungen der Bundesärztekammer anzupassen und mithin fortzuschreiben ist. Denn auch die aktuelle Liste des Verzeichnisses (Stand: 1. April 2008) enthält die hier in Rede stehende Gebührennummer noch nicht.
Mit dem Verwaltungsgericht Gera,
Urteil vom 4. August 2004 - 1 K 850/03.GE -, Juris, Rdnr. 20,
geht die Kammer davon aus, dass die Bestimmungen des vorbezeichneten Erlasses so zu verstehen sind, dass für ärztliche Leistungen, die in die Analogliste der Bundesärztekammer explizit aufgenommen sind, eine Regelvermutung existiert, dass die dementsprechende Abrechnung der ärztlichen Leistung auch so angemessen im Sinne der Beihilfevorschriften ist. Die Festsetzungsstelle ist also in diesen Fällen in der Regel nicht mehr gehalten, die Angemessenheit gesondert zu überprüfen. Sofern jedoch - wie im vorliegenden Fall - eine ärztliche Leistung noch nicht in diese Analogliste aufgenommen ist, darf die Festsetzungsstelle nicht ohne Weiteres die Beihilfefähigkeit verneinen. Dies widerspräche dem Fürsorgegedanken. Vielmehr ist der Dienstherr gehalten, im konkreten Einzelfall zu prüfen, ob die Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ vorliegen, d.h. eine analoge Bewertung überhaupt zulässig und die Aufwendung der Höhe nach angemessen im Sinne der Beihilfevorschriften ist. In diesen Fällen muss die Festsetzungsstelle grundsätzlich eine Stellungnahme der Ärztekammer einholen.
Letzteres ist im vorliegenden Fall durch die vom Kläger nicht Abrede gestellte fernmündliche Unterredung eines Mitarbeiters der Bezirksregierung am 23. September 2009 mit Dr. I1. von der Ärztekammer Westfalen-Lippe geschehen. Diese hat ausweislich des bei den Verwaltungsvorgängen befindlichen Gesprächsvermerks geäußert, dass die hier vorgenommene Analogabrechnung vor dem Hintergrund der angegebenen Diagnose nicht nachvollziehbar sei.
Diese Einschätzung hat Dr. I1. auch gegenüber dem Gericht in ihrer schriftlichen Stellungnahme vom 10. Dezember 2010 erläutert und bestätigt. Zweifel an der inhaltlichen Richtigkeit der Äußerung oder an der Qualifikation der Dr. I1. als Referentin im Referat Gebührenordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe sind weder vorgetragen noch ersichtlich. Dr. I1. führt unter Berücksichtigung des besonderen Behandlungsfalles und einer ergänzenden Stellungnahme Prof. Dr. C1. aus, dass von der Bewertung her der Ansatz der Nr. 886 GV/GOÄ für die in diesem Fall durchgeführten Gesprächsleistungen durchaus als angemessen (offenkundig gemeint im Sinne einer aus dem Ansatz der Gebührennummer resultierenden wirtschaftlichen, nicht beihilferechtlichen Angemessenheit) angesehen werden könne. Da die GOÄ jedoch für die psychiatrischen Gesprächsleistungen bei Erwachsenen bereits Gebührenpositionen vorsehe, entfalle die Möglichkeit eines Analogabgriffs nach § 6 Abs. 2 GOÄ. Die Wahl einer Analogposition sei nur unter der Voraussetzung möglich, dass die erbrachte Leistung bisher nicht in das Gebührenverzeichnis der GOÄ aufgenommen worden sei. Vor diesem Hintergrund könne der zeitliche Mehraufwand des Arztes bei der Erbringung einer Leistung nach Nr. 806 GV/GOÄ lediglich durch die Wahl eines erhöhten Steigerungssatzes - wie vorliegend von der Festsetzungsstelle vorgenommen - abgegolten werden. Auch wenn die maximale Ausschöpfung dieses Gebührenrahmens nicht zu einer angemessenen Bewertung der durchgeführten Gesprächsleistungen führe, sei eine analoge Berechnung der vorgenommenen Leistung nach rein formalen Kriterien nicht möglich. Vor diesem Hintergrund stellt sich die von der Festsetzungsstelle vorgenommene Umwandlung der analog abgerechneten Nr. 886 GV/GOÄ in die Nr. 806 GV/GOÄ, wegen des erhöhten Zeitaufwandes zum 3,5fachen Satz, als eine dem Runderlass vom 10. Dezember 1997 entsprechende und damit vertretbare Auslegung der Gebührenordnung dar.
Dem Kläger steht die begehrte weitere Beihilfe schließlich nicht aus dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht seines Dienstherrn (vgl. § 45 des Gesetzes zur Regelung des Statusrechts der Beamtinnen und Beamten in den Ländern (Beamtenstatusgesetz - BeamtStG - vom 17. Juni 2008, BGBl. I S. 1010) zu. Das geltende Beihilfensystem enthält grundsätzlich eine abschließende Festlegung und Konkretisierung der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber seinen (Ruhestands-)Beamten.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 13. November 1990 - 2 BvF 3/88 -, BVerfGE 83, 89 ff.
Deshalb können nur in Ausnahmefällen nicht von der BVO erfasste Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt werden. Das setzt eine einschneidende Beeinträchtigung der Lebensführung des Beamten im Falle der Nichtgewährung der begehrten Beihilfe voraus.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 10. Juni 1999 - 2 C 29.98 -, Zeitschrift für Beamtenrecht (ZBR) 2000, 46; vom 31. Januar 2002 - 2 C 1.01 -, Der öffentliche Dienst (DÖD) 2002, 172 und vom 24. August 1995 - 2 C 7.94 -, ZBR 1996, 46, 48.
Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles, welche es ausnahmsweise gerechtfertigt erscheinen lassen würden, mit Blick auf ein ansonsten der Fürsorgepflicht grob widersprechendes Ergebnis den vom Kläger geltend gemachten Anspruch auf weitere Beihilfe unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn herzuleiten, sind hier nicht gegeben. Schon aus Gründen grundsätzlich gebotener Gleichbehandlung aller einem bestimmten Dienstherrn zugehörigen Beihilfeberechtigten kann die Abweichung von im Rahmen der Beihilfevorschriften typisierend vorgenommenen Leistungsbegrenzungen zu Gunsten einzelner Beihilfeberechtigter unter unmittelbarer Anknüpfung an den Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht höchstens in seltenen Ausnahmefällen in Betracht kommen, in denen sich - atypischerweise - die Verweigerung der Beihilfeleistung auf Grund ganz besonderer Fallumstände als grob fürsorgepflichtwidrig darstellen würde. Auf der Grundlage der insoweit gebotenen Gesamtwürdigung der Fallumstände kann hier ein solcher Ausnahmefall nicht bejaht werden:
Dabei ist zunächst in Rechnung zu stellen, dass dem Kläger die Gewährung der Beihilfe nicht insgesamt versagt worden ist. Daher steht kein vollständiger Leistungsausschluss, sondern lediglich eine Begrenzung des Umfangs bzw. der Höhe gewährter Beihilfeleistungen in Rede.
Vgl. zu dem Einfluss dieses Umstandes auf einen unmittelbar auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gestützten Beihilfeanspruch: Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW), Urteil vom 24. Mai 2006 - 1 A 3633/04 -, S. 19 d. Urteilsabschrift.
Maßgeblich ist danach, inwieweit durch die Nichtgewährung der Beihilfe für den Beamten finanziell unzumutbare Auswirkungen entstehen. Für eine Verletzung der Fürsorgepflicht im so verstandenen Sinne liegen indes im vorliegenden Fall angesichts der Höhe der Aufwendung sowie des Umfangs der dem Kläger zufließenden Besoldung nach der Besoldungsgruppe A 13 BBesO keine Anhaltspunkte vor. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass es sich - soweit ersichtlich - um eine in dieser Form einmalige Behandlung des Klägers im Jahre 2009 handelt. Im Übrigen verlangt die Fürsorgepflicht auch in Ergänzung einer generell zumutbaren Eigenvorsorge (durch Rücklagenbildung oder Abschluss einer Krankenversicherung) keine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen.
Vgl. BVerfG, Beschluss vom 25. September 2001 - 2 BvR 2442/94 -, Bayerische Verwaltungsblätter (BayVBl.) 2002, 144, 145; BVerwG, Urteil vom 10. Juni 1999, a.a.O.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.