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| Kostenerstattung

Abrechnung der PZR bei Implantaten und Zähnen: Wie kann man auf Erstattungsprobleme reagieren?

| Die Berechnung der Professionellen Zahnreinigung (PZR) hat über viele Jahre nicht nur bei Implantaten zu Erstattungsproblemen geführt. Mit Aufnahme einer neuen GOZ-Nummer für die PZR – der Nr. 1040 – sollte endlich für Klarheit bei der Berechenbarkeit dieser Leistung gesorgt werden. Allerdings zeigt sich bereits, dass einzelne private Krankenversicherungen eine Kostenübernahme dennoch ablehnen. |

 

Keine Erstattung mit der Begründung, dass die PZR nicht wegen einer Erkrankung durchgeführt wird  

Die Bestimmungen zur GOZ-Nr. 1040 lauten: „Die Leistung umfasst das Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen, je Zahn oder Implantat oder Brückenglied. Die Leistung nach der Nummer 1040 ist neben den Leistungen nach den Nummern 1020, 4050, 4055, 4060, 4070, 4075, 4090 und 4100 nicht berechnungsfähig.“

 

Die Negierung der Kostenübernahme durch die PKV ist nicht nachvollziehbar, da der Verordnungsgeber im Rahmen der GOZ-Novellierung die PZR als medizinisch notwendige Leistung mit dem Charakter der Selbstständigkeit unter der GOZ-Nr. 1040 neu aufgenommen hat. Die Ablehnung erfolgte jedoch nicht aufgrund einer fehlenden medizinischen Notwendigkeit, sondern mit dem Hinweis, dass diese nicht aufgrund einer Erkrankung durchgeführt wurde. Nach den Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) werden nach § 1 Abs. 2 nur dann Leistungen von der PKV übernommen, wenn folgender Sachverhalt besteht: „(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. ...“

 

Der Patient muss prüfen, ob sein Tarif Ausschlüsse oder Eingrenzungen vorsieht  

Der Patient als Versicherte muss somit an den Folgen einer Krankheit oder eines Unfalls leiden, damit die Versicherung für den „Schaden“ die Kosten der Heilbehandlung übernimmt. Dabei gibt es auch einzelne Ausnahmen, auf die hier nicht näher eingegangen wird. Entscheidend für die Erstattungsfähigkeit der Leistung sind der Umfang bzw. die Einschränkungen vom Tarif des Versicherungsvertrages. Daher kann nur der Versicherte prüfen, ob in seinem Tarif bezüglich prophylaktischer Leistungen Ausschlüsse oder Eingrenzungen existent sind. Sind Prophylaxe-Maßnahmen eingeschlossen oder nicht explizit ausgeschlossen, muss die Versicherung die GOZ-Nr. 1040 im Rahmen der tariflichen Bestimmungen erstatten. Weiterhin enthält das Versicherungsvertragsgesetz (VVG), das die Rechte und Pflichten von Versicherungen und Versicherten einheitlich regelt und am 1. Januar 2008 nach einer umfangreichen Novellierung in Kraft getreten ist, im § 192 Abs. 1 eine Verpflichtung der Kostenübernahme für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung.

 

Was sind vertragstypische Leistungen des Versicherers?  

Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer mitunter verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten. In der GOZ befinden sich ausschließlich Leistungen, die medizinisch notwendig sind. Sollten diese auf Verlangen des Patienten erbracht werden, ist eine schriftliche Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ erforderlich. Dies trifft bei der PZR nur dann zu, wenn zum Beispiel Nikotin-, Koffein- und/oder Rotwein-Verfärbungen entfernt werden. Bei Suprakonstruktionen ist dies wohl kaum der Fall. Eine Neuaufnahme der dentinadhäsiven Rekonstruktion oder der PZR in der GOZ wäre wohl kaum durch das Bundesgesundheitsministerium zugelassen worden, wenn diese nicht medizinisch notwendig wären.

Selbst in der GKV ist seit der Bema-Reform zum 1. Januar 2004 eine privat zu zahlende Mitarbeit (Außervertragliche Leistungen) des Patienten im Vorfeld einer parodontologischen Therapie Pflicht. Ohne entsprechende Mitarbeit erhält der Kassenpatient keine kostenfreie parodontale Behandlung. Eine Schlechterstellung des Privatpatienten ist wohl nicht im Sinne des Erfinders.

 

Eine Ablehnung der medizinischen Notwendigkeit oder das Anzweifeln der Behandlung einer Krankheit ist nicht zu tolerieren, muss aber dann durch den Patienten selbst angefochten werden. Es bleibt daher zu prüfen, warum die PZR durchgeführt wurde. Handelt es sich zum Beispiel um eine Gingivitis, hypertrophe Gingivitis, Parodontitis, Mucositis, Periimplantitis etc., so besteht eine Erkrankung, die therapiert werden muss. Hier kann die Angabe der Erkrankung auf der Rechnung hilfreich für die Erstattung sein.