Recht

Welche Auskünfte darf die private Krankenversicherung vom Zahnarzt verlangen?

Das vertragliche Auskunftsrecht des Versicherers nach § 9 Abs. 2 MB/KK bzw. der Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Versicherers geht auf die gesetzliche Regelung des § 34 VVG zurück, wonach der Versicherer nach dem Eintritt des Versicherungsfalles verlangen kann, dass der Versicherungsnehmer jede Auskunft erteilt, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfanges der Leistungspflicht des Versicherers erforderlich ist.

Keine Rechtsbeziehung zwischen Zahnarzt und Versicherung

Das Auskunftsrecht des Versicherers richtet sich gegen den Versicherungsnehmer – also gegen den Patienten – und nicht gegen den Zahnarzt. Zwischen Zahnarzt und Versicherer bestehen auch insoweit keine Rechtsbeziehungen. Allerdings wird der Patient das Auskunftsersuchen an den Behandler mit der Bitte, diesem zu entsprechen, weiterreichen. Das Auskunftsverlangen kann seitens des Versicherers im Zusammenhang mit einem Heil- und Kostenplan oder der Rechnung geltend gemacht werden.

Versicherer muss die Erforderlichkeit der Auskünfte darlegen

Nach dem allgemeinen Rechtsgrundsatz, wonach ein Anspruchsteller für  die Voraussetzungen seines Anspruchs darlegungs- und beweispflichtig ist, obliegt es jedoch dem Versicherer, die Erforderlichkeit seiner Auskünfte darzulegen und zu beweisen (vergleiche Prölss/Martin, VVG, § 34 Rand-Nr. 24; BGH VersR 65,654 etc.). In der Regel ist dem Versicherer eine ausreichende Prüfung anhand der Zahnarztrechnung möglich, wenn die Rechnung des Zahnarztes den Vorschriften der Gebührenordnung entspricht (OLG Düsseldorf, Az: 8 U 20/91).

Aus diesem Grund ist der Versicherungsnehmer auch nur ausnahmsweise zur weiteren Auskunftserteilung verpflichtet. Nur wenn diese Auskunft nicht zur Klärung des Erstattungsanspruchs führt, ist der Versicherte zur Beschaffung von Kopien von Krankenunterlagen verpflichtet. In der Praxis sollte daher der Versicherer aufgefordert werden, darzulegen, warum der ihm vorliegende Heil- und Kostenplan sowie die Rechnung nicht genügen, welche Auskünfte er konkret benötigt und aus welchen Gründen die Herausgabe von Krankenunterlagen erforderlich ist (OLG Hamm, Beschluss vom 4. September 1990, Az: 20 W 35/90).

Versicherer machen die Erbringung ihrer Versicherungsleistung von der Erteilung der Auskünfte abhängig

Während die gesetzlichen Regelungen eindeutig von der Erforderlichkeit der Auskünfte ausgehen, gestaltet sich die Praxis oftmals anders. Versicherungsanfragen gehen des Öfteren weit über das Maß erforderlicher Auskünfte hinaus. In diesem Fall in einen Streit mit der privaten Krankenversicherung über die Erforderlichkeit der Auskünfte einzutreten, ist allerdings oftmals unergiebig.

Viele Versicherungen bestehen auf Auskunftserteilung – gleich ob erforderlich oder nicht – und machen die Erbringung ihrer Versicherungsleistung von der Erteilung der Auskünfte abhängig. Sie verweigern dem versicherten Patienten die Versicherungsleistung bis zur Erteilung der Auskünfte. Diese Praxis entspricht zwar nicht den gesetzlichen Bestimmungen, ist jedoch durchaus bekannt.

In diesem Zusammenhang ist es wichtig, darauf hinzuweisen, dass der Zahnarzt weder gegenüber seinen Patienten noch einem privaten Krankenversicherer zur Herausgabe der Originale von Krankenunterlagen, sondern allenfalls zur Übersendung von Kopien oder Duplikaten der Unterlagen verpflichtet ist. Hinsichtlich der Anfertigung und Übersendung der Unterlagen besteht ein Erstattungsanspruch in Höhe der angefallenen Aufwendungen.

Der Erstattungsanspruch richtet sich in der Regel gegen den Patienten, der wiederum einen entsprechenden Erstattungsanspruch gegen den Versicherer hat (Bach/Moser, Private Krankenversicherung, §§ 9/10 MB/KK, Rand-Nr. 19). Sofern der Versicherer die Unterlagen bei dem Behandler direkt anfordert, sollte gegenüber der Versicherung die Vorlage einer Schweigepflichts-Entbindungserklärung des Patienten verlangt werden.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)