· Fachbeitrag · Kostenerstattung
Der neue GOZ-Kommentar des PKV-Verbandes
| Bereits im Oktober hatte „Privatliquidation aktuell“ - PA - berichtet, dass der Verband der privaten Krankenversicherungen (PKV-Verband) nach der Bundeszahnärztekammer (BZÄK) ebenfalls einen Kommentar zur GOZ verfasst hat. Wir stellen Ihnen daher in erster Linie die Gebühren vor, bei denen sich ein Widerspruch zum Kommentar der BZÄK findet, und liefern Ihnen dazu Argumentationshilfen. Die komplette Kommentierung der PKV zur GOZ können Sie im Download-Bereich ( pa.iww.de ) unter „Praxishilfen“ aufrufen.
Abschnitt A: Allgemeine zahnärztliche Leistungen
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Die Erhebung des Parodontalbefundes beurteilt den Zustand des Zahnfleisches, das Vorliegen von Zahnfleischrückgang, die Zahnbeweglichkeit und das Vorliegen von Belägen, Zahnstein und Konkrementen. Die Messung der Zahnfleischtaschentiefe erfolgt mit sogenannten Parodontalsonden, die mit einer Skalierung an der Sondenspitze millimetergenaue Messungen erlaubt. Die Befunde sollten nachvollziehbar dokumentiert werden. | Es handelt sich um einen orientierenden diagnostischen Überblick im Sinne eines Screenings zur Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit - zum Beispiel an welchen Zähnen Karies vorhanden ist, ob pathologische Parodontalbefunde vorliegen … |
Hinweise | Vor diesem Hintergrund ist wohl damit zu rechnen, dass bei der Berechnung einer eingehenden Untersuchung (GOZ-Nr. 0010), dem PSI-Code (GOZ-Nr. 4005) und/oder dem Parodontalstatus (GOZ-Nr. 4000) Probleme bei der Erstattung entstehen können.
Keinesfalls ist die Messung der Zahnfleischtaschentiefe ein Bestandteil der „Eingehenden Untersuchung“. Diese enthält lediglich die Inspektion der Mundhöhle, gegebenenfalls mit der Feststellung, dass Zahnstein bzw. eine Erkrankung der Mundschleimhaut vorhanden ist. Werden die Taschen im Rahmen eines Screenings überprüft, kann die GOZ-Nr. 4005 (Erhebung mindestens eines Gingivalindex und/oder eines Parodontalindex), bei millimetergenauer Messung die GOZ-Nr. 4000 berechnet werden.
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Da es sich bei kieferorthopädischen Maßnahmen in der Regel um aufwendige Langzeittherapien handelt, ist davon auszugehen, dass mit der Ergänzung des Leistungstextes um funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen solche Fälle planerisch abgebildet werden sollen, in denen eine umfangreiche Behandlung craniomandibulärer Dysfunktionen einzig oder zu Beginn einer Therapie stehen. | Sind FAL/FTL und/oder kieferorthopädische Leistungen als auch Leistungen anderer Abschnitte der GOZ und/oder der GOÄ Gegenstand eines Heil - und Kostenplans, so ist die Nr. 0040 zu berechnen. |
Sobald in einem Behandlungsfall mehrere Leistungsbereiche, die der GOZ-Nr. 0030 zuzuordnen sind (z.B. parodontologische, chirurgische und implantologische Leistungen), planerisch berücksichtigt werden müssen, kann GOZ-Nr. 0030 nicht mehrfach, sondern nur einmal mit erhöhtem Steigerungsfaktor berechnet werden. | Unterschiedliche Versorgungsalternativen oder zeitlich getrennte Behandlungsabschnitte sind in einzelnen Heil- und Kostenplänen separat berechnungsfähig. |
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Die Leitungsanästhesie nach GOZ-Nr. 0100 wird im Regelfall nur einmal je Sitzung und Kieferhälfte erforderlich sein. Bei lang andauernden Eingriffen oder Versagen der Leitungsanästhesie ist eine weitere Berechnung zulässig. Diese besonderen Umstände sollten zur Vermeidung von Nachfragen vom Zahnarzt in der Rechnung angegeben werden. Dies gilt auch für die im Einzelfall notwendige Erbringung und Berechnung einer Infiltrationsanästhesie und einer Leitungsanästhesie in derselben Kieferhälfte und derselben Sitzung. | Eine Begründung für den mehrfachen Ansatz der Leistung nach Nummer 0100 oder für die Nebeneinanderberechnung der Nummern 0100 und 0090 ist empfehlenswert. |
… das verwendete Anästhetikum ist gesondert berechnungsfähig. … nach den Angaben der BZÄK [ist] davon auszugehen, dass derzeit je Anästhesieleistung nach den Nummern 0090 oder 0100 durchschnittlich 0,7 Karpulen mit Kosten von durchschnittlich rd. 0,5 Euro verwendet werden. | |
Hinweis | Die GOZ selbst verlangt nur dann eine Begründung in der Rechnung, wenn eine Infiltrationsanästhesie nach Nr. 0090 mehrfach je Zahn notwendig ist. Darüber hinausgehende Begründungen sind formal nicht notwendig. Der von der BZÄK angegebene Wert von 0,50 Euro ist als kalkulatorischer Wert anzusehen. Jede Praxis muss für sich die tatsächlichen Kosten des Anästhetikums errechnen. Achten Sie darauf, in der Kartei den tatsächlichen Verbrauch zu dokumentieren.
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
In der Zahnmedizin gibt es nur wenige Indikationen, bei denen die Anwendung eines Operationsmikroskops erkennbare Vorteile bringt. Daher ist die Bewertung der Anwendung eines Operationszuschlages immer an die Anforderungen an eine lege artis durchgeführte Behandlung gemäß § 1 GOZ geknüpft. | Bei der Anwendung eines OP-Mikroskops im Zusammenhang mit den aufgeführten konservierenden, endodontischen, chirurgischen, parodontalchirurgischen und implantologischen Leistungen kann ein Zuschlag berechnet werden. |
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Der Zuschlag für die Anwendung des Lasers ist ausdrücklich nur bei den im Leistungstext aufgezählten Gebührenpositionen berechnungsfähig. Bei anderen Leistungen, bei denen auch ein Laser zur Anwendung kommen kann, darf der Zuschlag nicht berechnet werden. In der zahnärztlichen Abrechnungspraxis wird teilweise versucht, diese Beschränkung dadurch zu umgehen, dass unterschiedliche Gebührenpositionen analog für die Anwendung des Lasers angesetzt werden. … Dass der Gesetzgeber nur bestimmte Leistungen als zuschlagsberechtigt ausweist, gibt dem Zahnarzt nicht das Recht, über die Analogabrechnung weitere Leistungen zuschlagsberechtigt zu machen. Damit würde der gesetzgeberische Wille, wonach nur bestimmte Leistungen zuschlagsberechtigt sein sollen, umgangen. Ein solches Vorgehen ist gebührenrechtlich unzulässig. | Die Nummer 0120 ist nur berechnungsfähig als Zuschlag zu den in der Leistungsbeschreibung enumerativ abschließend benannten Gebührennummern der GOZ. Bewirkt der Einsatz des Lasers nur eine Modifikation einer anderen, nach der GOZ berechneten Grundleistung, so ist der Einsatz nur bei der Bemessung der Grundleistung gemäß § 5 Abs. 2 bzw. durch eine Vereinbarung gemäß § 2 Abs. 1 und 2 berücksichtigungsfähig. Stellt der Einsatz eines Lasers eine selbstständige, in der GOZ nicht beschriebene Leistung dar, so ist eine analoge Bewertung angezeigt. |
Hinweis | Dieser Kommentar des PKV-Verbandes zeigt, dass bei der Analogabrechnung des Lasereinsatzes als selbstständige Leistung wohl auch in Zukunft mit Erstattungsproblemen zu rechnen ist. Ausführlich hat sich die PA-Redaktion in der Nr. 10/2012 mit den „Berechnungsmöglichkeiten der Lasertherapie in der Zahnheilkunde“ befasst (Seiten 4 bis 8).
Abschnitt B Prophylaktische Leistungen
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Die Mindestzeit nach den GOZ-Nrn. 1000 und 1010 muss jeweils in einer Sitzung erfüllt sein; sie kann nicht aus mehreren Sitzungen mit kürzeren Zeiten zusammengerechnet werden. | Die Gesamtdauer der Leistung ist mit einer Mindestzeit belegt, die ggf. auf mehr als eine Sitzung verteilt werden kann. |
Wird regelmäßig nur GOZ-Nr. 1010 abgerechnet, muss der Eindruck entstehen, dass den fachlichen Erfordernissen nicht ausreichend Rechnung getragen und nur ein Weg gesucht wird, das Zeiterfordernis der Nr. 1000 zu umgehen | |
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Wird die Leistung als rein kosmetische Maßnahme erbracht (zum Beispiel um Verfärbungen zu entfernen), handelt es sich nicht um eine medizinisch notwendige Behandlung im Sinne des § 1 Absatz 2 Satz 1 GOZ und muss bei der Abrechnung als Verlangensleistung gekennzeichnet werden (§ 1 Absatz 2 Satz 2). Das Gleiche gilt, wenn im Zusammenhang mit der PZR die Zunge und die Wangenschleimhaut gereinigt werden (im Sinne einer Full Mouth Disinfection). | Zusätzliche Reinigung der Zunge und der Wangenschleimhaut im Sinne einer Full Mouth Disinfection § 6 Abs 1 GOZ |
Hinweis | Es ist merkwürdig, wenn eine rein ästhetisch motivierte Entfernung von Verfärbungen auf die gleiche Stufe gestellt wird wie die medizinisch notwendige „Full Mouth Disinfection“, bei der durch Chlorhexidin versucht wird, einen Großteil der Bakterien aus der Mundhöhle zu entfernen und damit eine Reinfektion bereits behandelter Parodontien zu verhindern.
Abschnitt C Konservierende Leistungen
Der PKV-Verband kommentiert die Allgemeinen Bestimmungen wie folgt:
PKV-Verband |
Der Verordnungsgeber (siehe oben/Amtliche Begründung) geht offensichtlich davon aus, dass die teuren Nickel-Titan-Instrumente nicht regelhaft zur Wurzelkanalaufbereitung verwendet werden dürfen, sondern nur bei sehr schwierigen Aufbereitungen, insbesondere bei stark gekrümmten Wurzelkanälen. |
Hinweis | Diese Auslegung scheint sehr einseitig. Tatsächlich heißt es: „Die Allgemeine Bestimmung stellt klar, dass nur einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente zur Wurzelkanalaufbereitung gesondert berechnungsfähig sind. Es handelt sich im Vergleich zu herkömmlichen Instrumenten um deutlich kostenaufwendigere Instrumente, die im Einzelfall auch sehr schwierige Wurzelkanalaufbereitungen ermöglichen.“ Keinesfalls hat der Verordnungsgeber bestimmt, dass Nickel-Titan-Instrumente ausschließlich bei schwierigen Aufbereitungen verwendet werden dürfen. Er betont nur, dass bei Verwendung dieser Instrumente auch schwierige Aufbereitungen möglich sind.
PKV-Verband |
Es sind also nur Instrumente betroffen, die ihrer Bestimmung nach nur einmal verwendet werden dürfen und danach entsorgt werden müssen. |
Hinweis | „Ihrer Bestimmung nach…“ würde bedeuten, dass nur vom Hersteller als Einmalinstrumente gekennzeichnete Instrumente berechnet werden dürfen. Dies ist keineswegs der Fall. Letztendlich entscheidet auch hier allein der Zahnarzt, wie er unter Hygiene- und Sicherheitsaspekten mit gebrauchtem Instrumentarium verfährt. Wichtig erscheint auch hier der Hinweis, in der Kartei die Entsorgung der Instrumente zu dokumentieren.
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Eine (erweiterte) Fissurenversiegelung liegt auch vor, wenn der Zahn leicht präpariert werden muss und durch die Versiegelung eine Füllung vermieden oder noch eine Zeitlang hinausgeschoben wird. Die Abrechnung einer Füllungsleistung nach den GOZ-Nrn. 2050 bis 2120 an derselben Stelle ist in diesem Falle nicht statthaft. | Eine erweiterte Fissurenversiegelung wird wie eine definitive Füllung berechnet. |
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Ein temporärer speicheldichter Verschluss, der adhäsiv befestigt wird, geht über das medizinisch notwendige Maß hinaus und entspricht somit nicht den Anforderungen des § 1 Absatz 2 Satz 2 GOZ. | Sofern im Rahmen endodontischer Behandlungen ein speicheldichter Verschluss adhäsiv befestigt wird, kann die Nummer 2197 zusätzlich berechnet werden. |
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
In Verbindung mit der Eingliederung von Klebebrackets oder Bändern ist GOZ-Nr. 2030 nicht berechnungsfähig. | Besondere Maßnahmen nach der GOZ-Nr. 2030 sind zum Beispiel … Separieren von Zähnen bei KFO-Maßnahmen. |
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Für den Ansatz der Gebühr zählt der Bereich des behandelten Zahnes oder der behandelten Zähne, nicht der zu überspannende Kieferbereich (vgl. Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte, 2. Auflage, zu Nr. 204 GOZ alt, S. 155), d. h. beispielsweise: Erfolgt die Behandlung im rechten Unterkiefer, der Kofferdam überspannt aber beide Kieferhälften, kann die GOZ-Nr. 2040 nur einmal angesetzt werden. | Die notwendige Ausdehnung des Spanngummis wird durch das trockenzulegende Gebiet bestimmt. Für die Berechnung der Gebührennummer ist nicht die Anzahl und/oder Lage der behandelten Zähne, sondern die Ausdehnung des gelegten Spanngummis entscheidend. |
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
In Einzelfällen kann eine Aufbaufüllung vor der Versorgung mit einer Einlagefüllung notwendig sein. Hierfür sieht die GOZ keine Gebührenposition vor. In diesen Fällen ist der analoge Ansatz der GOZ-Nr. 2180 sachgerecht. | Die Versorgung von Kavitätenunterschnitten bei Inlays ist Bestandteil der Kavitätenpräparation der Einlagefüllung. Die Versorgung des Zahnes in vorangehender Sitzung mit plastischem Material z. B. zur diagnostischen oder prognostischen Abklärung ist nach den Nrn. 2050 ff. separat zu berechnen. |
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PKV-Verband | Bundeszahnärztekammer |
Dabei kann die Leistung nach GOZ-Nr. 2197 nur einmal je Sitzung und Zahn berechnet werden, da die Aufzählung der adhäsiv zu befestigenden Teile kumulativ angelegt ist. | Die zahn- und sitzungsgleiche Mehrfachberechnung der Nr. 2197 GOZ ist dann möglich, wenn mehrere selbstständige zuschlagsberechtigte Leistungen erbracht werden. Die Leistungsbeschreibung der Nr. 2197 enthält keine einer solchen Mehrfachberechnung entgegenstehende Bestimmung. |
Weiterführender Hinweis
- Die Vorstellung des PKV-Kommentars wird in der nächsten Ausgabe fortgesetzt.
