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Abrechnungswissen - Kostenerstattung - Zuzahlerleistungen

Ausgabe 04/2005, Seite 4

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01.04.2005 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

Die Versorgung mit Suprakonstruktionen – Versorgungsformen und Abrechnung

Obwohl die neuen Regelungen zur befundbezogenen Bezuschussung von Zahnersatz und Zahnkronen sowie der Suprakonstruktionen (implantatgestützter Zahnersatz) bereits vor einigen Monaten in Kraft getreten sind, bestehen nach wie vor Unsicherheiten bei deren Anwendung – insbesondere bei der Unterscheidung danach, ob für die Berechnung der zahnärztlichen Leistungen der Bema oder die GOZ heranzuziehen sind bzw. welche Festzuschüsse in Frage kommen. Dieser Beitrag soll daher Hilfestellungen bei der Beantwortung dieser Detailfragen geben.  

Die Abrechnungsgrundlagen

Welche Grundlage zur Abrechnung der prothetischen Versorgung – der Bema für die vertragszahnärztliche Behandlung oder die GOZ für Privatleistungen – heranzuziehen ist, hängt davon ab, ob es sich um eine Regelversorgung, gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz handelt.  

 

1. Die Abrechnung der Regelversorgung

In den Festzuschuss-Richtlinien hat der Gemeinsame Bundesausschuss die Befunde, für die Festzuschüsse zum Zahnersatz gewährt werden, bestimmt und ihnen prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Auf der Grundlage international anerkannter Klassifikationen des Lückengebisses wurde unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinien jedem Befund eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet.  

 

Gegenüber dem Versicherten sind die Kosten für diejenigen Leistungen, die der Regelversorgung entsprechen, nach dem Bema und auf der Grundlage des „Bundeseinheitlichen Verzeichnisses der abrechnungsfähigen zahntechnischen Leistungen“ (BEL II – 2004) abzurechnen.  

 

Implantatgetragener Zahnersatz gehört in folgenden Ausnahmefällen zur Regelversorgung: a) bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind, sowie b) bei atrophiertem zahnlosen Kiefer. Einzelkronen auf Implantaten sind in diesen Ausnahmefällen nach den Bema-Nrn. 20a/20b und die provisorischen Kronen nach Bema-Nr. 19 abrechnungsfähig. In diesem Zusammenhang können auch die Bema-Nrn. 24a bis c abgerechnet werden.  

 

Für die implantatgetragene Totalprothese zur Versorgung eines atrophierten zahnlosen Kiefers wird entweder Bema-Nr. 97a (Oberkiefer) oder Nr. 97b (Unterkiefer) angesetzt. Funktionsabformungen mit individuellem Löffel lösen in diesem Zusammenhang die Bema-Nrn. 98b/c aus. Bei der Abrechnung sind diese Bema-Nummern mit dem Buchstaben „i“ – zum Beispiel 20ai, 97bi – zu kennzeichnen.  

 

2. Die Abrechnung von gleichartigem Zahnersatz

Gleichartiger Zahnersatz liegt vor, wenn er die Regelversorgung beinhaltet und zusätzliche Leistungen hinzukommen. Wählen Versicherte einen solchen gleichartigen Zahnersatz, so gilt als Abrechnungsgrundlage für die zusätzlichen Leistungen die GOZ. Diese Grundsätze gelten auch für die Versorgung von Implantaten durch Einzelkronen oder Prothesenanker.  

 

3. Die Abrechnung der andersartigen Versorgung

Wählen Versicherte eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung, so gilt als Abrechnungsgrundlage ebenfalls die GOZ.Implantatgetragener Zahnersatz ist dem Grunde nach andersartiger Zahnersatz und wird somit nach den Vorgaben der GOZ berechnet. Allerdings gilt: Für die Ausnahmefälle gemäß Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter Kiefer) bilden Bema und BEL II weiterhin die Abrechnungsgrundlagen.  

Die Bezuschussung von implantatgetragenem Zahnersatz (Suprakonstruktionen)

Bei der Gewährung von Zuschüssen von Suprakonstruktionen wird zwischen der Erstversorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz und der Erneuerung bzw. Wiederherstellung von Suprakonstruktionen unterschieden.  

 

Erstversorgung

Bei Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte bei Gewährung von Zuschüssen für Suprakonstruktionen Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung derjenigen Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand.  

 

Erneuerung und Wiederherstellung

Für die Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind die Festzuschüsse nach der Befundklasse 7 der Festzuschuss-Richtlinien ansetzbar.  

 

Implantologische Leistungen

Bei der Erstversorgung, der Erneuerung und der Wiederherstellung von Suprakonstruktionen sind für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente keine Festzuschüsse ansetzbar.  

 

Begleitleistungen

Begleitleistungen – wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen – sind dann als vertragszahnärztliche Leistungen mit der Krankenkasse abzurechnen, wenn sie auch bei einer Regelversorgung angefallen wären. Begleitleistungen, die ausschließlich durch den gleichartigen Zahnersatz bzw. die andersartige Versorgung angefallen sind, werden dem Patienten nach der GOZ in Rechnung gestellt.  

 

Beispiele zur Bezuschussung von implantatgetragenem Zahnersatz

Es folgen zur Erläuterung einige Beispiele zur Bezuschussung von implantatgetragenem Zahnersatz. Dabei unterscheiden wir zwischen der Erstversorgung mit Implantaten und der Erneuerung von Suprakonstruktionen.  

1. Erstversorgung mit Implantaten

 

Beispiel 1: Zahnbegrenzte Lücke mit kariesfreien Nachbarzähnen (Ausnahmefall nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien); Einbringen eines Implantats mit vestibulär verblendeter Krone als Suprakonstruktion  

TP  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SV  

 

 

 

 

 

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KV  

BV  

KV  

 

 

 

 

B  

f  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

f  

 

 

 

 

f  

 

18  

17  

16  

15  

14  

13  

12  

11  

21  

22  

23  

24  

25  

26  

27  

28  

 

48  

47  

46  

45  

44  

43  

42  

41  

31  

32  

33  

34  

35  

36  

37  

38  

B  

f  

 

 

 

 

 

 

 

k  

k  

 

 

k  

 

 

f  

 

 

Versorgungsform  

Abrechnungsgrundlage  

Festzuschuss  

Regelversorgung, da Ausnahmefall nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien  

 

Bema  

Befund Nr.  

Zahn  

Anzahl  

2.1  

22 - 24 

1  

2.7  

22 - 24 

3  

 

 

Beispiel 2: Zahnloser atrophierter Unterkiefer, Versorgung mit einer Totalprothese, verankert auf Implantaten mit Teleskopkronen  

B  

f  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

f  

 

18  

17  

16  

15  

14  

13  

12  

11  

21  

22  

23  

24  

25  

26  

27  

28  

 

48  

47  

46  

45  

44  

43  

42  

41  

31  

32  

33  

34  

35  

36  

37  

38  

B  

f  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

f  

R  

 

E  

E  

E  

E  

E  

E  

E  

E  

E  

E  

E  

E  

E  

E  

 

T  

 

SE  

SE  

SE  

STM  

STM  

E  

E  

E  

E  

E  

STM  

E  

E  

E  

 

 

 

Versorgungsform  

Abrechnungsgrundlage  

Festzuschuss  

Gleichartiger Zahnersatz, da Ausnahmefall nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien  

GOZ:  

Teleskopkronen  

Deckprothese als Suprakonstruktion  

Bema: Funktionsabformung  

Befund  

Nr.  

Zahn  

Anzahl  

4.4  

UK  

1  

 

Es handelt sich bei der Deckprothese um gleichartigen Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 4 SGB V.  

 

Beispiel 3: Zahnbegrenzte Lücke; Einbringen zweier Implantate mit vestibulär verblendeter Krone als Suprakonstruktion  

 

TP  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SV  

SV  

 

 

 

 

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KV  

BV  

BV  

KV  

 

 

 

B  

f  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x  

x  

 

 

 

f  

 

18  

17  

16  

15  

14  

13  

12  

11  

21  

22  

23  

24  

25  

26  

27  

28  

 

48  

47  

46  

45  

44  

43  

42  

41  

31  

32  

33  

34  

35  

36  

37  

38  

B  

f  

 

 

 

 

 

 

 

k  

k  

 

 

k  

 

 

f  

 

Versorgungsform  

Abrechnungsgrundlage  

Festzuschuss  

Andersartige Versorgung, da kein Ausnahmefall nach den Zahnersatz-Richtlinien  

 

GOZ  

Befund Nr.  

Zahn  

Anzahl  

2.2  

22 - 25 

1  

2.7  

22 - 25 

4  

 

2. Erneuerung von Suprakonstruktionen

Beispiel 1: Zahnbegrenzte Lücke mit kariesfreien Nachbarzähnen (Ausnahmefall nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien); Erneuerung der Suprakonstruktion in Form einer Vollkeramikkrone  

TP  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SM  

 

 

 

 

 

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SV  

 

 

 

 

 

B  

f  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

sw  

 

 

 

 

f  

 

18  

17  

16  

15  

14  

13  

12  

11  

21  

22  

23  

24  

25  

26  

27  

28  

 

48  

47  

46  

45  

44  

43  

42  

41  

31  

32  

33  

34  

35  

36  

37  

38  

B  

f  

 

 

 

 

 

 

 

k  

k  

 

 

k  

 

 

f  

 

 

Versorgungsform  

Abrechnungsgrundlage  

Festzuschuss  

Gleichartige Versorgung, da Ausnahmefall nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien  

GOZ: Vollkeramikkrone  

Bema: Provisorium  

Befund Nr.  

Zahn  

Anzahl  

7.1  

23  

1  

1.3  

23  

1  

 

Beispiel 2: Zahnbegrenzte Lücke; Erneuerung zweier Suprakonstruktionen in Form vestibulär verblendeter Kronen  

TP  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SV  

SV  

 

 

 

 

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B  

f  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

sw  

sw  

 

 

 

f  

 

18  

17  

16  

15  

14  

13  

12  

11  

21  

22  

23  

24  

25  

26  

27  

28  

 

48  

47  

46  

45  

44  

43  

42  

41  

31  

32  

33  

34  

35  

36  

37  

38  

B  

f  

 

 

 

 

 

 

 

k  

k  

 

 

k  

 

 

f  

 

Versorgungsform  

Abrechnungs-grundlage  

Festzuschuss  

Andersartige Versorgung, da kein Ausnahmefall nach den Zahnersatz-Richtlinien  

 

GOZ  

Befund  

Nr.  

Zahn  

Anzahl  

7.2  

23, 24  

2  

1.3  

23, 24  

2  

 

 

Beispiel 3: Zahnloser atrophierter Unterkiefer; Erneuerung der Prothesenkonstruktion, verankert auf Implantaten  

 

B  

f  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

f  

 

18  

17  

16  

15  

14  

13  

12  

11  

21  

22  

23  

24  

25  

26  

27  

28  

 

48  

47  

46  

45  

44  

43  

42  

41  

31  

32  

33  

34  

35  

36  

37  

38  

B  

f  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

sw  

f  

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TP  

 

SE  

SE  

SE  

SE  

SE0  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE0  

SE  

SE  

SE  

SE  

 

 

 

Versorgungsform  

Abrechnungs- grundlage  

Festzuschuss  

Regelversorgung, da Ausnahmefall nach Nr. 36 der Zahnersatz-Richtlinien  

GOZ:  

Konnektoren  

Deckprothese als Suprakonstruktion  

Bema: Funktionsabformung  

Befund  

Nr.  

Zahn  

Anzahl  

7.5  

UK  

1  

7.6  

UK  

2  

 

Es handelt sich bei der Deckprothese um gleichartigen Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 4 SGB V.  

 

Beispiel 4: Zahnloser nicht atrophierter Unterkiefer; Erneuerung der Prothesenkonstruktion, verankert auf Implantaten mit Teleskopkronen  

B  

f  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

e  

f  

 

18  

17  

16  

15  

14  

13  

12  

11  

21  

22  

23  

24  

25  

26  

27  

28  

 

48  

47  

46  

45  

44  

43  

42  

41  

31  

32  

33  

34  

35  

36  

37  

38  

B  

f  

e  

e  

e  

e  

sw  

e  

e  

e  

e  

sw  

e  

e  

e  

e  

f  

R  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TP  

 

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

SE  

 

 

 

Versorgungsform  

Abrechnungs-grundlage  

Festzuschuss  

Andersartige Versorgung, da kein Ausnahmefall nach den Zahnersatz-Richtlinien  

 

GOZ  

Befund  

Nr.  

Zahn  

Anzahl  

7.5*  

UK  

1  

 

*kein Zuschuss 7.6, da kein atrophierter zahnloser Kiefer  

Quelle: Ausgabe 04 / 2005 | Seite 4 | ID 88864