27.06.2017 · Fachbeitrag · Befundbezogene Festzuschüsse

Befundgruppe 3.1: Warum ist die Versorgung andersartig?

von Angelika Schreiber, Hockenheim

| In der Befundgruppe 3.1 werden alle zahnbegrenzten Lücken genannt, die nicht den Befunden nach den Nrn. 2.1 bis 2.5 und 4 entsprechen, sowie Freiendsituationen. Dazu gehören z. B. zahnbegrenzte Lücken von mehr als drei bzw. vier fehlenden Zähnen (mit Ausnahme der Frontzahnlücke mit vier nebeneinander fehlenden Schneidezähnen). Aber auch aneinander angrenzende zahnbegrenzte Lücken, bei denen die zweite Lücke mehr als einen fehlenden Zahn aufweist, zählen dazu. Als Regelversorgung der Befundgruppe 3.1 gilt die Modellgussprothese mit gegossenen Halte- und Stützvorrichtungen. |

Drei Beispielsfälle

Im Beitrag werden drei Beispielsfälle mit andersartigen Versorgungen bei der Befundgruppe 3.1 aufgezeigt. Die Begleitleistungen zu den prothetischen Versorgungen wurden aus Platzgründen nicht mit in die Leistungstabellen aufgenommen. Auch bei einer andersartigen Versorgung muss der GKV vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan (HKP) zur Genehmigung vorgelegt werden. Ohne genehmigten HKP zum Behandlungsbeginn verliert der Patient möglicherweise seinen Anspruch auf den Festzuschuss. Andersartige Versorgungen werden in der Direktabrechnung abgewickelt.

Beispiel 1

Im UK fehlen die Zähne 48, 46, 44, 43, 31, 32, 35, 38. Es handelt sich um vier zahnbegrenzte Lücken mit sechs fehlenden Zähnen. Die fehlenden 8er werden nicht mit in die Berechnung einbezogen. Geplant wird die Versorgung mit einer zweispannigen und zwei einspannigen festsitzenden Brücken. Die Versorgung ist andersartig, da bei mehr als vier fehlenden Zähnen in einem Kiefer eine Modellgussprothese mit Halte- und Stützvorrichtungen als Regelversorgung gilt. Nur die Krone an Zahn 37 gilt als gleichartig, da der Zahn mit „ww“ gekennzeichnet ist und eine vollverblendete Krone erhält. Insgesamt betrachtet ergibt sich dadurch ein Mischfall.