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Aktuelle Rechtsprechung

Amtsgericht Frankfurt: Veneers sind von privaten Krankenkassen zu erstatten

Keramische Verblendschalen (Veneers) sind als medizinisch notwendige, wissenschaftlich anerkannte und erprobte Versorgungen vom privaten Krankenversicherer zu erstatten. Bei der Versorgung mit Veneers handelt es sich um konservierende Leistungen und nicht um Zahnersatz. Dies sind die Kernaussagen eines aktuellen patientenfreundlichen Urteils des Amtsgerichts Frankfurt am Main vom 6. Juni 2002 (Az: 29 C 2794/99-11, Abrufnummer 021069 unter www.iww.de).

Der Fall

Die private Krankenversicherung des klagenden Patienten hatte die medizinische Notwendigkeit der Versorgung seiner Frontzähne mit Veneers verneint und diese als kosmetische Behandlung eingestuft. Zudem behauptete sie, es gebe keine wissenschaftliche Anerkennung für die medizinische Indikation von Veneers.

Außerdem sei die Versorgung mit Veneers nach ihren Versicherungsbedingungen als Zahnersatzmaßnahme anzusehen und lediglich zu einem geminderten Prozentsatz (75 Prozent) zu erstatten. Dies sähen ihre Versicherungsbedingungen vor, in denen neben Prothesen und Brücken auch „Kronen“ dem Zahnersatz zugeordnet würden.

Daneben wurde noch über die Verpflichtung der Versicherung gestritten, dem Patienten die oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes berechneten Honoraraufwendungen zu erstatten. Die Versicherung sah die mit dem Zahnarzt gemäß § 2 GOZ geschlossene Honorarvereinbarung als unwirksam an.

Auf Antrag des klagenden Patienten ließ das Amtsgericht Frankfurt über die medizinische Notwendigkeit der Versorgung der Frontzähne mit Veneers ein Sachverständigengutachten einholen. Der Sachverständige bestätigte, dass es sich bei der Versorgung der Frontzähne mit Veneers um eine medizinisch und nicht ästhetisch indizierte Versorgung handelt. Sie diene im vorliegenden Fall der Beseitigung vorhandener Defekte und der Wiederherstellung der Kaufunktion, insbesondere der Wiederherstellung der Fronteckzahnführung und einer regelgerechten Okklusion sowie Kontaktbeziehung von Ober- und Unterkiefer. Die erfolgte Therapie stelle die substanzschonenste Versorgungsform dar – die alternative Versorgung mit Vollkronen wäre mit einem unnötigen weiteren Substanzabtrag verbunden gewesen.

Das Urteil

Das Amtsgericht Frankfurt folgte diesen Ausführungen des Sachverständigen und wies zusätzlich darauf hin, dass auch die neuere, vom Patienten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) aus dem Februar 2001 die medizinische Notwendigkeit von Keramik-Inlays und Veneers bestätige, indem als Indikation für Keramik-Veneers neben ästhetischen auch medizinische Beeinträchtigungen – zum Beispiel kariöse Defekte – angeführt werden.

Das Amtsgericht verurteilte die Versicherung weiterhin, 100 Prozent der Behandlungskosten für die Veneer-Versorgung zu erstatten. Weder Veneers noch Teilkronen seien in den Versicherungsbedingungen der Versicherung als ausdrückliche Ausnahme von einer 100-prozentigen Erstattung aufgezählt. Zwar wolle die Versicherung die Leistungen unter dem Begriff „Kronen“ zugeordnet wissen; hier aber liege eine Unklarheit bei der Formulierung in den Versicherungsbedingungen vor, so dass diese Unklarheit zu ihren Lasten gehe. Das Gericht verwies auf entsprechende, vom Patienten vorgelegte Entscheidungen (zum Beispiel Landgericht Memmingen vom 16. August 2000, 1Az: 3 O 1179/99).

Schließlich wurde die Versicherung verpflichtet, auch die zwischen dem Patienten und seinem Zahnarzt oberhalb des 3,5fachen Gebührensatzes vereinbarten Honorarsätze zu erstatten. Das Amtsgericht erachtete die getroffene Honorarvereinbarung als wirksam. Sie sei individuell für den vorliegenden Behandlungsfall vor Behandlungsbeginn schriftlich durch Unterzeichnung beider Seiten vereinbart worden. Da der Versicherungstarif der Versicherung auch Leistungen als erstattungsfähig ausweist, die über dem Höchstsatz der Gebührenordnung liegen, soweit sie nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind, und außerdem krankheits- und befundbedingte Erschwernisse die Gebühren rechtfertigen, seien sie erstattungspflichtig.

Anmerkungen

Seit der neueren Stellungnahme der DGZMK zu Keramik-Inlays und -Veneers vom Februar 2001 wird die medizinische Indikation von Veneers und deren wissenschaft-liche Anerkennung von den privaten Krankenversicherern kaum mehr bestritten. Anders als in der zuvor abgegebenen Stellungnahme der DGZMK vom 11. Dezember 1998 macht die DGZMK in ihrer neueren Stellungnahme deutlich, dass eine Indikation für Keramik-Veneers neben ästhetischen Beeinträchtigungen auch bei medizinischen Beeinträchtigungen (zum Beispiel kariöse Defekte) gegeben ist.

Der weitere in dem Urteil abgehandelte Streitpunkt, ob die analog der Teilkronenposition abzurechnenden Veneers als Zahnersatz oder konservierende Leistung anzusehen sind, wird nach wie vor kontrovers behandelt. Regelmäßig wird diese Versorgung von den privaten Krankenversicherern als Zahnersatz zu den geminderten Prozentsätzen erstattet (siehe dazu auch den Beitrag in „Privatliquidation aktuell“ Nr. 2/2002, S. 1 ff.). Im vorliegenden Fall war es vor allem die Unklarheit in den Versicherungsbedingungen der beklagten Versicherung, die das Amtsgericht Frankfurt dazu veranlasste, hier eine 100-prozentige Erstattungspflicht zu sehen.

(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)

Quelle: Privatliquidation aktuell - Ausgabe 09/2002, Seite 1

Quelle: Ausgabe 09 / 2002 | Seite 1 | ID 104741