13.07.2023 · Fachbeitrag · Sozialrecht

Vertrauensschutz: keine Rückforderung von Festzuschüssen bei genehmigtem HKP!

von RA, FA für MedR und Zahnarzt Dr. Stefan Droste, LL. M., Kanzlei am Ärztehaus; kanzlei-am-aerztehaus.de

| Die Rückforderung eines Festzuschusses ist ausgeschlossen, wenn ein genehmigter Heil- und Kostenplan (HKP) vorliegt und daher Vertrauensschutz besteht. Dies gilt selbst für eine Versorgung, die nicht als vertragsgemäß anzusehen ist. Im hiesigen Fall wehrte sich ein Zahnarzt erfolgreich gegen den Rückforderungsbescheid seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) (Sozialgericht [SG] München, Urteil vom 28.02.2023, Az. S 38 KA 5028/21). |

Patient mit Versorgung unzufrieden

Der spätere Kläger hatte bei seinem Patienten eine Kronenversorgung auf den Zähnen 14, 44 und 45 geplant. Der am 13.06.2018 genehmigte HKP enthielt den Zusatz, dass Seitenzähne nicht versorgungsnotwendig seien und ein Härtefall vorliege. Nach dem Einsetzen der Kronen war der Patient unzufrieden. Es wurden ein Mängelgutachten vom 09.10.2018 und ein Obergutachten vom 26.07.2019 eingeholt. Ferner kam es auch zu einer zivilrechtlichen Auseinandersetzung zwischen dem Patienten und dem Zahnarzt, in dessen Verlauf ebenfalls ein zivilgerichtliches Gutachten eingeholt wurde.

• Ergebnisse der drei eingeholten Gutachten

• Das Mängelgutachten kam zu dem Ergebnis, dass der Approximalkontakt zwischen Zahn 44 und 45 nicht vorhanden sei, die Kronenränder hingegen sowie Form und Farbe nicht zu beanstanden seien.

• Das Obergutachten bestätigte den fehlenden Approximalkontakt zwischen Zahn 44 und 45. Der Obergutachter monierte neben einem überkonturierten Kronenrand an Zahn 44 insbesondere den fehlenden Antagonistenkontakt des Zahnes 45 und führte aus, dass die Versorgung im Rahmen einer Gesamtplanung hätte erfolgen müssen und die vorliegende Kronenversorgung damit an Planungs- und Ausführungsmängeln leide.

• Im zivilgerichtlichen Gutachten wurde lediglich der fehlende Approximalkontakt thematisiert, der laut gutachterlichen Ausführungen aber bei der Eingliederung bestanden haben könnte und sich aufgrund einer Gebissveränderung zwischen Eingliederung im Juli 2018 und Erstgutachten im Oktober 2018 ergeben haben könnte.