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03.05.2010 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

„Gleitende Härtefallregelung“: Drei Beispiele zur Gesamtbeteiligung der Krankenkasse

Versicherte, die durch den Eigenanteil beim Zahnersatz unzumutbar belastet würden, erhalten den doppelten Festzuschuss. Im März-Heft hatten wir auf Seite 12 hierzu die Modalitäten und die für das Jahr 2010 geltenden Einkommensgrenzen vorgestellt. Aber auch bei Überschreiten der Einkommensgrenzen für den Härtefall besteht die Möglichkeit einer besonderen Bezuschussung durch die Krankenkasse: § 55 Abs. 2 SGB V sieht vor, dass Versicherte bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den einfachen Festzuschüssen - ohne Bonus - Anspruch auf einen weiteren Betrag haben. Unsicherheiten gibt es jedoch nach wie vor bei der Berechnung.  

 

Die Krankenkasse erstattet dem Versicherten den Betrag, um den die einfachen Festzuschüsse - ohne Bonus - das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung des doppelten Festzuschusses maßgebenden Einnahmegrenze („Härtefallgrenze“) übersteigen. Diese zusätzliche Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der doppelten Festzuschüsse und nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.  

 

Bei der Anwendung dieser „gleitenden Härtefallregelung“ ist es unerheblich, ob der Versicherte den Zahnersatz als Regelversorgung, als gleichartige oder als andersartige Versorgung erhalten hat. Die Feststellung des eventuell zusätzlichen Zuschusses kann wegen der gegebenenfalls notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten erst nach Vorlage der Eigenanteilsrechnung des Versicherten vorgenommen werden.  

 

Erstes Beispiel

Der Patient ist ledig; die Vorgaben für einen Bonus sind nicht erfüllt. Die Gesamtkosten der festsitzenden Regelversorgung betragen 1.465,04 Euro.  

 

Monatliche Bruttoeinnahmen  

1.110, 00 Euro  

 

„Härtefall-Einkommensgrenze“ 2010  

1.022,00 Euro  

 

Unterschiedsbetrag  

88,00 Euro  

 

Unterschiedsbetrag x 3
= zumutbare Belastung  

264,00 Euro  

 

Festzuschuss (ohne Bonus): 1.1, 2.1, 2.5, 3 x 2.7  

699,88 Euro  

Festzuschuss  

699,88 Euro  

 

abzüglich „zumutbare Belastung“  

264,00 Euro  

 

Zusätzlicher Zuschuss der Kasse  

435,88 Euro  

435,88 Euro  

Gesamtbeteiligung der Kasse  

1.135,76 Euro  

 

Zweites Beispiel

Verheirateter Patient mit zwei Kindern; Vorgaben für einen 20 %-Bonus sind erfüllt. Gesamtkosten der festsitzenden Regelversorgung: 1.271,65 Euro.  

Monatliche Bruttoeinnahmen  

2.000, 25 Euro  

 

„Härtefall-Einkommensgrenze“ 2010  

1.916,25 Euro  

 

Unterschiedsbetrag  

84,00 Euro  

 

Unterschiedsbetrag x 3
= zumutbare Belastung  

252,00 Euro  

 

Festzuschuss mit 20 %-Bonus: 1.1, 1.3, 2.1, 3 x 2.7  

699,66 Euro  

Festzuschuss (ohne Bonus)
1.1, 1.3, 2.1, 3 x 2.7  

589,04 Euro  

 

abzüglich „zumutbare Belastung“  

252,00 Euro  

 

Zusätzlicher Zuschuss der Kasse  

337,04 Euro  

337,04 Euro  

Gesamtbeteiligung der Kasse  

1.036,70 Euro  

 

Drittes Beispiel

Der Patient ist ledig; die Vorgaben für einen 30 %-Bonus sind erfüllt. Die Gesamtkosten der festsitzenden Regelversorgung betragen 750,65 Euro.  

Monatliche Bruttoeinnahmen  

1.068,00 Euro  

 

„Härtefall-Einkommensgrenze“ 2010  

1.022,00 Euro  

 

Unterschiedsbetrag  

46,00 Euro  

 

Unterschiedsbetrag x 3
= zumutbare Belastung  

138,00 Euro  

 

Festzuschuss mit 30 %-Bonus: 2 x 1.1, 2 x 1.3  

430,84 Euro  

Festzuschuss (ohne Bonus)
2 x 1.1, 2 x 1.3  

331,42 Euro  

 

abzüglich „zumutbare Belastung“  

138,00 Euro  

 

Zusätzlicher Zuschuss der Kasse  

193,42 Euro  

193,42 Euro  

Gesamtbeteiligung der Kasse  

624,26 Euro  

 

Quelle: Ausgabe 05 / 2010 | Seite 11 | ID 135406

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