24.05.2017 · Fachbeitrag · Abrechnung bei Kassenpatienten

Privatleistungen trotz Zuzahlungsverbot (Teil 1) - was ist zulässig?

| Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf eine gute, den aktuellen (zahn-)medizinischen Erkenntnissen entsprechende Versorgung, die aber gleichzeitig dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V zu genügen hat. In diesem Spannungsfeld muss der Zahnarzt regelmäßig beurteilen, wann die Grenze zwischen Leistungsanspruch des GKV-Patienten und darüber hinausgehenden Therapiealternativen überschritten wird. Doch wann sind private Zusatzleistungen möglich, wo liegen die Grenzen? Antworten darauf liefert AAZ in dieser jetzt beginnenden Beitragsserie. |

Zuzahlungsverbot versus Zusatzleistungen

Sowohl das Sozialgesetzbuch (§ 2 Abs. 2 SGB V) als auch die Verträge (§ 4 Abs. 5 BMV-Z / § 7 Abs. 7 EKVZ) legen ein Zuzahlungsverbot für Vertragsleistungen fest. Ausnahmen hiervon gibt es nur für bestimmte Leistungsbereiche, wie höherwertige Füllungen (§ 28 Abs. 2 SGB V) oder kieferorthopädische Leistungen (§ 29 SGB V). Beim Zahnersatz (§ 55 f. SGB V) sind die Leistungsansprüche nach dem Festzuschusssystem wieder völlig anders geregelt. Alle anderen Leistungsbereiche unterliegen diesem Zuzahlungsverbot, sind also nicht „mehrkostenfähig“.

Der Begriff „Zuzahlungsverbot“ wird aber oft zu weit gefasst. Problematisch sind lediglich Zuzahlungen zu Vertragsleistungen, wie sie bei Mehrkostenvereinbarungen anfallen. Unzulässig wäre z. B. eine Wurzelkanalaufbereitung nach BEMA-Nr. 32 als Vertragsleistung plus eine Mehrkostenberechnung für eine maschinelle Aufbereitung des Kanals oder ein pauschaler Zusatzbetrag zulasten des Patienten. Hier käme es zu unzulässigen Leistungsüberschneidungen.