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  • · Fachbeitrag · Kassenabrechung

    Zusätzliche Bema-Leistungen ab 1. April 2013 für die Versorgung pflegebedürftiger Patienten

    | Mit dem Versorgungsstrukturgesetz wurden Regelungen in das SGB V eingeführt, wonach im Bema zusätzliche Gebühren für das Aufsuchen von behinderten oder pflegebedürftigen Versicherten vorzusehen sind. Nunmehr hat der Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen entsprechende Regelungen beschlossen, die zum 1. April 2013 in Kraft treten. Zum einen wird ein Zuschlag für das Aufsuchen solcher Patienten eingeführt - die Bema-Nr. 171; zum anderen werden Wegegelder und Besuchsgebühren erhöht. |

    Die Änderungen im Überblick

    Der Zuschlag nach der neuen Bema-Nr. 171 soll den instrumentellen, zeitlichen und personellen Mehraufwand für Besuche solcher Patienten vergüten, die eine Praxis nicht selbst aufsuchen können. Er ist neben den Besuchsgebühren und dem Wegegeld abrechenbar.

     

    Die bisher aus der GOÄ entnommenen Besuchsgebühren werden nebst Zuschlägen in den Bema übernommen, und zwar

    • die Nrn. 151 bis 153 für Besuche, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung und
    • die Nrn. 161 bis 165 als Zuschläge für Besuche.

     

    Auch das Wegegeld, das Zahnärzte für Haus- und Heimbesuche erhalten, wird angepasst und auf die Beträge der GOZ angehoben; der Allgemeine Teil des Bema verweist hinsichtlich des Wegegeldes auf die GOZ - konkret die Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung gemäß § 8 Abs. 2 und 3 GOZ.

    Die Änderungen im Detail

    Die Leistungslegende zur neuen Bema-Nr. 171 lautet:

     

    • Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten
    Bema-Nr.
    Kurz-bezeichnung
    Leistung
    Punkte

    171

    Zuschlag nach § 87 Abs. 2i SGB V

    171a

    PBA1a

    Zuschlag für das Aufsuchen von Versicherten, die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen

    35

    171b

    PBA1b

    Zuschlag für das Aufsuchen von weiteren Versicherten, die pflegebedürftig sind, eine Behinderung oder eine eingeschränkte Alltagskompetenz aufweisen, in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 171a

    30

    Berechtigter Personenkreis für Abrechnungsfähigkeit der Bema-Nr. 171

    Die Bema-Nrn. 171a und 171b sind abrechnungsfähig für Versicherte,

    • die einer Pflegestufe nach § 15 Abs. 1 SGB XI zugeordnet sind,
    • die Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten oder
    • die dauerhaft erheblich in ihrer Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI eingeschränkt sind und
    • die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit oder Behinderung oder eingeschränkten Alltagskompetenz nicht oder nur mit einem hohen Aufwand aufsuchen können.

     

    Die Leistungen sind neben den Besuchsgebühren der Bema-Nrn. 151 bis 153 einschließlich der Zuschläge nach den Bema-Nrn. 161, 162 und 165 sowie dem Wegegeld und der Reiseentschädigung abrechenbar.

     

    Dokumentationserfordernisse bei Bema-Nr. 171

    Die Anspruchsberechtigung auf eine Leistung nach Bema-Nr. 171 ist vom Zahnarzt gegebenenfalls anhand des Bescheids der Pflegekasse oder des Bescheids über die Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII in der Patientenakte zu dokumentieren. Bei unbefristeten Bescheiden hat dies einmalig zu erfolgen. Bei befristeten Bescheiden ist der Fristablauf zu dokumentieren. Auch die Notwendigkeit des Aufsuchens, beispielsweise bei fehlender Unterstützung durch das Lebensumfeld, bei Desorientierung oder bei Bettlägerigkeit, ist zu dokumentieren.

     

    • Besuchsgebühren nach Bema-Nrn. 151 bis 153
    Bema-Nr.
    Kurz-bezeichnung
    Leistung
    Punkte

    151

    Bs1

    Besuch eines Versicherten, einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung

    36

    Neben der Nr. 151 ist die Leistung nach Nr. 153 nicht abrechnungsfähig.

    Die Nr. 151 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden.

    152

    Bs2

    Besuch eines weiteren Versicherten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder Einrichtung in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 151 - einschließlich Beratung und eingehende Untersuchung

    34

    Neben der Nr. 152 ist die Leistung nach Nr. 153 nicht abrechnungsfähig.

    Die Nr. 152 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden.

    153

    Bs3

    Besuch eines Versicherten auf einer Pflegestation (z.B. in Alten- oder Pflegeheimen) zu vorher vereinbarten Zeiten und bei regelmäßiger Tätigkeit des Vertragszahnarztes auf der Pflegestation

    14

    Die Nr. 153 ist neben den Nrn. 151 oder 152 nicht abrechnungsfähig.

    Neben der Nr. 153 sind die Zuschläge nach den Nrn. 161b bis 161f nicht abrechnungsfähig.

    Die Nr. 153 kann zusätzlich zum Wegegeld und zur Reiseentschädigung abgerechnet werden.

     

    • Zuschläge zu den Besuchsgebühren
    Bema-Nr.
    Kurz-bezeichnung
    Leistung
    Punkte

    161

    Zuschläge für Besuche nach den Nrn. 151, 153

    161a

    ZBs1a

    Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche nach den Nrn. 151 oder 153

    18

    161b

    ZBs1b

    Zuschlag für in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    29

    161c

    ZBs1c

    Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    50

    161d

    ZBs1d

    Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    38

    161e

    ZBs1e

    Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    67

    161f

    ZBs1f

    Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    88

    • 1. Der Zuschlag nach Nr. 161a ist neben den Zuschlägen nach den Nrn. 161b bis 161f nicht abrechnungsfähig.
    • 2. Neben dem Zuschlag nach Nr. 161c sind die Zuschläge nach den Nrn. 161b und 161e nicht abrechnungsfähig.

    Bema-Nr.

    Kurz-bezeichnung

    Leistung

    Punkte

    162

    Zuschläge für Besuche nach Nr. 152 (Besuch eines weiteren Versicherten …)

    162a

    ZBs2a

    Zuschlag für dringend angeforderte und unverzüglich durchgeführte Besuche nach den Nrn. 151 oder 153

    9

    162b

    ZBs2b

    Zuschlag für in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    15

    162c

    ZBs2c

    Zuschlag für in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    25

    162d

    ZBs2d

    Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    19

    162e

    ZBs2e

    Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit von 20 bis 22 Uhr oder 6 bis 8 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    34

    162f

    ZBs2f

    Zuschlag für an Samstagen, Sonn- oder Feiertagen in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr durchgeführte Besuche nach Nr. 151

    44

    • 1. Der Zuschlag nach Nr. 162a ist neben den Zuschlägen nach den Nrn. 162b bis 162f nicht abrechnungsfähig.
    • 2. Neben dem Zuschlag nach Nr. 162c sind die Zuschläge nach den Nrn. 162b und 162e nicht abrechnungsfähig.

    Bema-Nr.

    Kurz-bezeichnung

    Leistung

    Punkte

    165

    ZKi

    Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 151, 152 und 153 bei Kindern bis zum vollendeten vierten Lebensjahr

    14

    Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung

    Für die Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung gilt § 8 Abs. 2 und 3 GOZ. Danach kann der Zahnarzt für jeden Besuch ein Wegegeld berechnen. Es beträgt für einen Besuch innerhalb eines Radius um die Praxisstelle des Zahnarztes von

     

    • Gebührenhöhe auf Basis von Radien um die Praxis
    Radius

    Gebühr bei Tag*

    Gebühr bei Nacht*

    bis zu 2 Kilometer

    4,30 Euro

    8,60 Euro

    mehr als 2 Kilometer bis zu 5 Kilometer

    8 Euro

    12,30 Euro

    mehr als 5 Kilometer bis zu 10 Kilometer

    12,30 Euro

    18,40 Euro

    mehr als 10 Kilometer bis zu 25 Kilometer

    18,40 Euro

    30,70 Euro

    * Tag = 8 bis 20 Uhr; Nacht = 20 bis 8 Uhr

    Erfolgt der Besuch von der Wohnung des Zahnarztes aus, so tritt bei der Berechnung des Radius die Wohnung des Zahnarztes an die Stelle der Praxisstelle.

     

    Werden mehrere Patienten in derselben häuslichen Gemeinschaft oder in einem Heim besucht, darf der Zahnarzt das Wegegeld unabhängig von der Anzahl der besuchten Patienten und deren Versichertenstatus insgesamt nur einmal und nur anteilig berechnen.

     

    Bei Besuchen außerhalb eines Radius von 25 Kilometern um die Praxisstelle des Zahnarztes tritt an die Stelle des Wegegeldes eine Reiseentschädigung. Als Reiseentschädigung erhält der Zahnarzt

    • 0,42 Euro für jeden zurückgelegten Kilometer, wenn er einen eigenen Kraftwagen benutzt, bei Benutzung anderer Verkehrsmittel die tatsächlichen Aufwendungen,
    • bei Abwesenheit bis zu acht Stunden 56 Euro, bei Abwesenheit von mehr als acht Stunden 112,50 Euro je Tag,
    • Ersatz der Kosten für notwendige Übernachtungen.

     

    Über die Anpassung des Wegegeldes und/oder der Reiseentschädigung nach Bema ist spätestens dann zu verhandeln, wenn das Wegegeld und/oder die Reiseentschädigung nach der GOZ für einen Zeitraum von sechs Jahren nicht erhöht worden sind.

     

    Weiterführender Hinweis

    • In der kommenden Ausgabe von AAZ werden wir die Neuregelungen zu den Zuschlägen für das Aufsuchen von Versicherten, zu den Besuchsgebühren nebst Zuschlägen und zur Berechnung von Wegegeld anhand von Fallbeispielen ausführlich darstellen.
    Quelle: Ausgabe 02 / 2013 | Seite 1 | ID 37714840