28.02.2024 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Versichertenpauschale nach Nr. 03000: Die bloße Konsultation (am Empfangstresen) reicht nicht!

von Rechtsanwältin Meike Schmucker, LL.M., Münster, voss-medizinrecht.de

| Das Landessozialgericht (LSG) Berlin-Brandenburg hat im Fall einer Plausibilitätsprüfung einer hausärztlichen Praxis über die Voraussetzungen entschieden, unter denen die Versichertenpauschale (EBM-Nr. 03000) abgerechnet werden darf. Abweichend von der vorhergehenden rechtlichen Bewertung durch das Sozialgericht Berlin (siehe hierzu AAA 12/2020, Seite 13 ) wurde die Honorarkürzung zulasten des Hausarztes letztlich bestätigt. Daraus ergeben sich für alle vertragsärztlichen Fachgruppen, die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen abrechnen, erhebliche Konsequenzen (Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20.09.2023, Az. L 7 KA 29/20). |

Sachverhalt

Der betroffene Allgemeinmediziner arbeitet in Einzelpraxis ohne Personal und hatte seine Quartalszeitprofile in elf Quartalen überschritten (bis zu etwa 67.000 Minuten). In jedem dieser Quartale hatte der Hausarzt zwischen 2.160 und 4.599 Versichertenpauschalen abgerechnet, während im betreffenden Zeitraum durchschnittlich etwa 790 Versichertenpauschalen pro Quartal von den hausärztlichen Fachkollegen abgerechnet wurden. Wiederholt wurden Leistungen für weit über 100 (bis zu 219) Patienten pro Tag abgerechnet.

Weiterhin stellte die KV fest, dass der Hausarzt ganz überwiegend Versichertenpauschalen abgerechnet hatte, während Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen oder die Verwaltungspauschale (Nr. 01430) selten oder gar nicht vorkamen. Die KV kürzte das Honorar aufgrund der festgestellten Abrechnungsfehler für alle betroffenen Quartale. Der Hausarzt legte Widerspruch gegen die Honorarrückforderung der KV ein und begründete dies im Wesentlichen mit den Besonderheiten seiner Praxis, insbesondere dass er die Patienten