04.03.2024 · Fachbeitrag · Vertragsarztrecht

Amtsermittlungspflicht kann Vertragsärzte hinsichtlich Praxisbesonderheiten entlasten

von Rechtsanwältin Meike Schmucker, LL.M., Münster, voss-medizinrecht.de

| Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen hat im Fall einer Richtgrößenprüfung zugunsten des betroffenen Vertragsarztes entschieden, dass eine Amtsermittlungspflicht der Prüfgremien auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bestand. Ob und wie sich dies im Grundsatz auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen auswirkt, bleibt jedoch abzuwarten (Urteil vom 23.08.2023, Az. L 3 KA 30/21). |

Hintergrund

Steht der Vorwurf des unwirtschaftlichen Abrechnungs-/Verordnungsverhaltens im Raum, d. h., wurden bestimmte Grenzwerte überschritten, können arztseitig Gründe geltend gemacht werden, die das rechtfertigen. Solche sog. Praxisbesonderheiten liegen vor, wenn ein spezifischer vom Fachgruppendurchschnitt signifikant abweichender Behandlungsbedarf einer bestimmten Patientenklientel (Atypik) gegeben ist und hierdurch Mehrkosten hervorgerufen werden. Grundsätzlich ist es Sache des betroffenen Vertragsarztes, die Atypik seiner Praxis im Vergleich zur Fachgruppe darzulegen. Das gilt insbesondere bei solchen Tatsachen, die die Prüfgremien den Verordnungs- bzw. Abrechnungsdaten nicht entnehmen können. Die arztseitigen Darlegungen müssen grundsätzlich substantiiert sein, also so genau und plausibel wie möglich, und die speziellen Strukturen der Praxis aufzeigen, aus denen die Praxisbesonderheiten folgen können.

MERKE | Die Ansprüche an die Darlegungen für Praxisbesonderheiten gelten unabhängig davon, welchen Gegenstand die Wirtschaftlichkeitsprüfung hat. Die Prüfungen können sich auf verschiedene Bereiche beziehen wie Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Sprechstundenbedarf, Einzelleistungen sowie alle übrigen veranlassten Leistungen (bspw. Überweisungen, Krankenhauseinweisungen). Dabei unterscheiden sich die Prüfungsarten- und Kriterien (bspw. nach Durchschnittswerten oder Richtgrößen) danach, welcher Bereich betroffen ist und welche Regelungen die jeweilige KV in ihrer Prüfvereinbarung festgelegt hat.