01.11.2005 | Wirtschaftlichkeitsprüfung

Richtgröße und „Sonstiger Schaden“ – Neue Tendenzen in Prüfverfahren

von Rechtsanwalt Dr. Ronny Hildebrandt, Dierks & Bohle Rechtsanwälte, Berlin, www.db-law.de

Die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren in der vertragsärztlichen Versorgung ist in § 106 SGB V gesetzlich fest verankert. Sie stellt eine Möglichkeit dar, das Verordnungs- und Behandlungsverhalten der Vertragsärzte auf Wirtschaftlichkeit zu untersuchen.  

Allerdings sind die Vielzahl der unterschiedlichen Prüfarten und Prüfverfahren kaum noch überschaubar. Abgesehen von den finanziellen Auswirkungen sind es vor allem die mit den Verfahren verbundenen Rechtfertigungszwänge, die den betroffenen Arzt im schlimmsten Fall erheblich in seiner eigentlichen beruflichen Tätigkeit beeinträchtigen können. Außerdem haben die Vertragspartner auf Landesebene von dem ihnen eingeräumten Recht rege Gebrauch gemacht und neben den gesetzlich vorgesehenen Richtgrößen- und stichprobenbezogenen Zufälligkeitsprüfungen andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbart.  

Krankenkassen nehmen vermehrt einzelne Verordnungen unter die Lupe

Auffällig und für den Arzt besonders misslich ist, dass Krankenkassen neuerdings vermehrt einzelne Verordnungen unter die Lupe nehmen. Diese so genannten Anträge auf „Feststellung eines sonstigen Schadens“ erscheinen auf den ersten Blick gegenüber beispielsweise einer Richtgrößenprüfung als recht belanglos, denn bei einer einzelnen angegriffenen Verordnung geht es meist nur um eine relativ kleine Regresssumme. Dies könnte Ärzte dazu verleiten, die entsprechenden Entscheidungen der Prüfgremien widerspruchslos hinzunehmen.  

Doch Vorsicht: Der erste Antrag einer Kasse ist jedoch häufig nur Vorbote einer Regresslawine. Die Regresse können sich schnell zu stattlichen Beträgen summieren, wenn sämtliche Verordnungen eines bestimmten Präparates oder mehrerer Präparate als vermeintlich unwirtschaftlich angegriffen werden.