03.06.2009 | PKV-Elementartarif

„Hausärztlicher Internist“ steht Arzt für Allgemeinmedizin nicht gleich

von RA Jens Vogelsang, FA für Versicherungsrecht, Kanzlei am Ärztehaus, Büro Münster, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

Private Krankenversicherer bieten ihren Kunden zum Teil „Elementartarife“ an, bei denen die volle Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlungen an den Besuch von Ärzten bestimmter Arztgruppen gekoppelt ist. Besucht ein Patient einen Arzt einer anderen Arztgruppe und erhält er dann nicht die volle Kostenerstattung, kann das zu Problemen führen.  

Fall und Urteil

Über einen solchen Fall hatte der Bundesgerichtshof (BGH) jüngst zu entscheiden: Die beklagte private Krankenversicherung erstattet im Rahmen ihres „Elementartarifs“ nur dann den vollen Betrag, wenn die (Erst-) Behandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augenheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- oder Bereitschaftsarzt erfolgt. Kosten ambulanter (Erst-)Heilbehandlungen durch andere Fachärzte erstattet die Versicherung zu 80 Prozent. Damit wollte sich ein Patient, der für die (Erst-)Behandlung einen hausärztlichen Internisten aufgesucht hatte, nicht abfinden. Seiner Auffassung nach ist die Behandlung durch den hausärztlichen Internisten mit der eines Facharztes für Allgemeinmedizin oder eines Praktischen Arztes mit Blick auf die Erstattung gleichzustellen.  

Mit seiner Klage scheiterte der Patient allerdings auch in der letzten Instanz: Der BGH stellte in seiner Entscheidung vom 18. Februar 2009 (Az: IV ZR 11/07) klar, dass ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Internist (§ 73 Absatz 1a Nr. 3 SGB V) nicht unter die in den Versicherungsbedingungen aufgezählten Ärzte fällt und diesen auch nicht gleichzusetzen sei. Für den Versicherten sei klar erkennbar, dass die Höhe des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages von der Qualifikation der Ärzte und nicht von der Art der ausgeübten Tätigkeit abhängt. Auch wenn Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben, als Hausärzte in der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt werden, führe dieses zu keiner anderen Bewertung.  

Praxistipp: Der Arzt muss den Patienten über die wirtschaftlichen Konsequenzen einer Behandlung aufklären. Diese Aufklärungspflicht erstreckt sich jedoch nicht auf Detailfragen des Versicherungsschutzes. Ist ihm im konkreten Behandlungsfall aber bekannt, dass der Patient Behandlungskosten ganz oder teilweise zu tragen hat, muss er ihn darauf hinweisen.  

Private Krankenversicherer bieten ihren Kunden zum Teil „Elementartarife“ an, bei denen die volle Kostenerstattung für ambulante Heilbehandlungen an den Besuch von Ärzten bestimmter Arztgruppen gekoppelt ist. Besucht ein Patient einen Arzt einer anderen Arztgruppe und erhält er dann nicht die volle Kostenerstattung, kann das zu Problemen führen - wie ein aktuelles Urteil zeigt.