01.04.2006 | BG-Abrechnung
Arbeitsunfall und BG-Abrechnung: Auf diese Punkte müssen Sie achten!
Wie muss der Arzt vorgehen, wenn er von Patienten konsultiert wird, die einen Arbeitsunfall erlitten haben? Und welche Besonderheiten gelten für die Abrechnung und Vergütung der ärztlichen Leistungen? Viele Leseranfragen zeigen uns, dass zu diesen Fragen nach wie vor Informationsbedarf besteht. Das Wichtigste in diesem Zusammenhang erfahren Sie nachfolgend.
Der Versichertenkreis
Zum Versichertenkreis des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger zählen grundsätzlich alle Arbeitnehmer, bestimmte Gruppen von Selbstständigen, Kindergartenkinder, Schüler und Studenten. Nicht versichert hingegen sind zum Beispiel Beamte im Rahmen ihrer dienstlichen Tätigkeit. Sie sind nach dienstrechtlichen Vorschriften zu versorgen (zum Beispiel Dienstunfall Bahn/Post).
Definition des Arbeitsunfalls
Ein Arbeitsunfall liegt vor, wenn eine versicherte Person bei einer versicherten Tätigkeit einen Unfall (= ein plötzliches Ereignis) erleidet, durch den er körperlich geschädigt wird. Einem Arbeitsunfall gleichgestellt ist ein so genannter Wegeunfall (Weg nach und von dem Ort der Tätigkeit). Fehlt eine dieser Voraussetzungen, dann liegt kein Arbeitsunfall vor. Für die Behandlung von Berufskrankheiten erteilt der Unfallversicherungsträger grundsätzlich einen Behandlungsauftrag.
Ärztliche Pflichten/Berichterstattung
Der behandelnde Arzt erstattet am Tage der ersten Inanspruchnahme durch den Unfallverletzten oder spätestens am Tage darauf die ärztliche Unfallmeldung mittels Vordruck F 1050.
Wann muss der Patient dem D-Arzt/Facharzt vorgestellt werden?
Diese Berichterstattung entfällt, wenn eine Vorstellung des Patienten beim D-Arzt im Verletzungsartenverfahren (schwere Verletzung, die stationäre Behandlung erfordert) erfolgt oder wenn ein H-Arzt-Bericht zu erstatten ist. Der Arzt hat den Verletzten anzuhalten, sich unverzüglich einem D-Arzt vorzustellen, wenn
- die Unfallverletzung über den Unfalltag hinaus zur Arbeitsunfähigkeit führt oder
- die Behandlungsbedürftigkeit bei bestehender Arbeitsfähigkeit voraussichtlich mehr als eine Woche beträgt oder
- die Verordnung von Heilmitteln (zum Beispiel physikalische Therapie) erforderlich ist.
Bei unfallbedingter Wiedererkrankung ist in jedem Fall eine Vorstellung beim D-Arzt zu veranlassen. In Fällen mit isolierten Augen- und/oder HNO-Verletzungen ist der Patient an einen entsprechenden Facharzt zu überweisen – es sei denn, durch die geleistete Erstversorgung erübrigt sich eine weitere fachärztliche Behandlung. Eine Vorstellung beim Hautarzt ist immer dann erforderlich, wenn die Möglichkeit besteht, dass bei einem Versicherten eine Hauterkrankung durch eine berufliche Tätigkeit im Sinne der Berufskrankheitenverordnung entsteht, wiederauflebt oder sich verschlimmert.
Für die Zuweisung hat der behandelnde Arzt jeweils den Überweisungsvordruck (ÜV) F 2900 zu verwenden.
Abrechnungs- und Vergütungshinweise
Die Abrechnung und Vergütung der ärztlichen Leistungen erfolgt auf Basis der UV-GOÄ und richtet sich unmittelbar gegen den zuständigen Unfallversicherungsträger. Das Gebührenverzeichnis entspricht mit Ausnahme des Kapitels B – Grundleistungen und allgemeine Leistungen – der Systematik der GOÄ. Für die allgemeine und besondere Heilbehandlung ist jeweils eine Einzelleistungsvergütung mit vorgegebenen Euro-Beträgen vorgesehen.
Folgende Abrechnungskonstellationen können sich aufgrund des Unfalls je nach Art und Schwere der Verletzung ergeben:
1. Der Unfallverletzte ist nicht arbeitsunfähig und wird länger als eine Woche behandelt
Bei Weiterbestehen der Arbeitsfähigkeit – zum Beispiel nach Nasenprellung mit kleiner Platzwunde am Nasenrücken – ist keine Vorstellung des Patienten beim D-Arzt erforderlich. Die Abrechnung kann grundsätzlich nach Abschluss der Behandlung auf der Rückseite des Vordrucks F 1050 (Ärztliche Unfallmeldung) erfolgen für
- alle ärztlichen Leistungen im Rahmen der allgemeinen Heilbehandlung – zum Beispiel symptomzentrierte Untersuchung nach Nr. 1 (6,21 Euro) plus Verband nach Nr. 200 (3,24 Euro),
- Berichtsgebühr nach Nr. 125 (6,19 Euro) plus Porto (0,55 Euro),
- erstattungsfähige Kosten nach BG-NT (zum Beispiel können neben der Nr. 200 besondere Kosten in Höhe von 1,36 Euro berechnet werden).
2. Überweisung des Unfallverletzten zum D-Arzt
Wird der Unfallverletzte an einen D-Arzt überwiesen und übernimmt dieser wegen der Art und Schwere der Verletzung (zum Beispiel Armbruch) die weitere Heilbehandlung, so kann der überweisende Arzt – nachdem er vom D-Arzt eine Durchschrift des Arztvordruckes F 1000 (Durchgangsarztbericht) über die Weiterbehandlung des Unfallverletzten erhalten hat – folgende Leistungen abrechnen:
- alle ärztlichen Leistungen der Erstversorgung nach den Sätzen der allgemeinen Heilbehandlung,
- Nr. 145 für das Ausstellen des Überweisungsvordruckes F 2900 (3,49 Euro),
- die erstattungsfähigen besonderen Kosten im Rahmen der Erstversorgung.
3. Rücküberweisung des Unfallverletzten durch den D-Arzt
Wird der Verletzte vom D-Arzt zur allgemeinen Heilbehandlung zurückverwiesen, so erfolgt die Abrechnung durch den erstbehandelnden Arzt in der Regel nach Abschluss der gesamten Behandlung für
- alle Leistungen der Erstversorgung,
- Ausstellen des Überweisungsvordrucks F 2900,
- die ärztlichen Leistungen der Erstversorgung und der Weiterbehandlung im Rahmen der allgemeinen Heilbehandlung,
- die erstattungsfähigen besonderen Kosten der Erstversorgung und der Weiterbehandlung.
Darüber hinaus gibt es einige Abrechnungsbesonderheiten zu beachten.
BG-Abrechnung von Arbeitsunfällen: Abrechnungsbesonderheiten
Neue Bundesländer: Bei Leistungserbringung in den neuen Bundesländern ist für ärztliche Leistungen ein Abschlag von zur Zeit 10 Prozent vorzunehmen. Dies gilt nicht für die Gebühren für Berichte und Gutachten (Nrn. 110 bis 165 UV-GOÄ) sowie für den Ansatz der besonderen Kosten. |
Begutachtungen: Ärztliche Leistungen, die im Zusammenhang mit Begutachtungen erforderlich sind, können nach den Sätzen der besonderen Heilbehandlung berechnet werden. |
Besondere Heilbehandlung: Wird durch den D-Arzt statt allgemeiner eine besondere Heilbehandlung eingeleitet, gilt diese Entscheidung für alle an der Behandlung beteiligten Ärzte. Somit können zum Beispiel bei Hinzuziehung eines Arztes zur Mitbehandlung ab dem Zeitpunkt der Mitteilung die Gebühren für die besondere Heilbehandlung angesetzt werden. |
Unvollständige Antworten: Unvollständige Auskünfte, Bescheinigungen, Berichte und Gutachten werden nicht vergütet. Können zu einzelnen Fragen keine Antworten gegeben werden, sollte dies durch einen kurzen Hinweis erläutert werden. |
Versand von Krankengeschichten: Für die Übersendung angeforderter Krankengeschichten oder von Auszügen (Fotokopien) können 12,37 Euro (Nr. 193 UV-GOÄ) zuzüglich Porto berechnet werden. |
Porto: Portoauslagen für angeforderte Berichte/Auskünfte/Gutachten sind – soweit kein Freiumschlag beigefügt wird – erstattungsfähig. Portoauslagen für die Rechnungsübersendung hingegen können nicht berechnet werden. |
Wundverbände: Die Definition von Wundverbänden als Bestandteil einer operativen Leistung gilt auch im Zusammenhang mit Wundversorgungen nach den Nrn. 2000 bis 2005. Dies ist zur Vermeidung von Abrechnungsschwierigkeiten zu beachten. Für notwendige Verbände zur Wundabdeckung können jedoch die besonderen Kosten in Rechnung gestellt werden. |
E-Mail-Versand Arztbericht: Für die elektronische Übermittlung eines Arztberichtes an einen Unfallversicherungsträger kann die Nr. 192 (0,35 Euro) berechnet werden. |
