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·Fachbeitrag ·Unfallversicherung

Wann und in welchem Umfang leistet die private Unfallversicherung?

von Marc O. Melzer, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizin-, Sozial- und Versicherungsrecht

| Bei der privaten Unfallversicherung wird im Leistungsfall viel gestritten und prozessiert, was nicht zuletzt an den häufig sehr hohen Versicherungsleistungen liegt. Der Beitrag vermittelt Ihnen einen Überblick, wann und in welchem Umfang die private Unfallversicherung leistet. |

Gesetzliche contra private Unfallversicherung

Die private Unfallversicherung ist von der gesetzlichen zu unterscheiden:

 

  • Steht das Unfallereignis im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit des Versicherten, dann spricht man von einem Arbeitsunfall. Diesem gleichgestellt ist ein Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit (Wegeunfall) sowie Berufskrankheiten. In diesen Fällen besteht Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung, die im SGB VII geregelt ist.

 

  • Für private Unfälle - in der Freizeit - hilft nur der Abschluss einer privaten Unfallversicherung, die im Übrigen andersherum auch eingreift, wenn es sich um einen Arbeitsunfall handelt. In der Praxis muss diese Feinheit notfalls auch einem Rechtsschutzversicherer klargemacht werden.

 

Selbstständige und Freiberufler können sich gegen einen geringen Beitrag freiwillig in der gesetzlichen Unfallversicherung versichern. Das hat Vorteile: Unfallgeschädigte haben Anspruch auf „bestmögliche“ Heilbehandlung und Rehabilitation, sprich Chefarztbehandlung „mit allen geeigneten Mitteln“. Zudem gibt es Verletztengeld bei Arbeitsunfähigkeit und eine Unfallrente bei Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 20 Prozent.

Grundlagen der privaten Unfallversicherung

Anders als die gesetzliche Unfallversicherung schafft die private Unfallversicherung „nur“ Ausgleich für die Folgen von Unfällen durch Geldleistungen. Sie ist als Personenversicherung im Wesentlichen eine Summenversicherung, die nach dem Prinzip der abstrakten Bedarfsdeckung betrieben wird: Jeder Versicherte bestimmt seinen Bedarf für den Schadensfall selbst.

 

Der Versicherungsvertrag ist die wichtigste Rechtsgrundlage der privaten Unfallversicherung. Er allein begründet das Versicherungsvertragsverhältnis, das durch Angebot und Annahme zustande kommt.

 

Das VVG gibt den Rahmen vor, innerhalb dessen den Vertragsparteien Gestaltungsfreiheit eingeräumt wird (Vertragsfreiheit). Der Versicherer bedient sich

der Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB), die die „Spielregeln“ bilden. Möglich und nicht selten ist auch die Vereinbarung zusätzlicher Klauseln („Besondere Bedingungen“), um den vom Normalfall abweichenden Lebens- und Risikosituationen des Versicherten Rechnung zu tragen (vor allem „Progressionsstaffeln“, Mehrleistung bei Höchstinvalidität und „verbesserte Gliedertaxen“).

 

Der Versicherungsschutz besteht weltweit „rund um die Uhr“ und ist nicht auf Arbeits-, Haushalts- oder Freizeitunfälle beschränkt.

Leistungen der privaten Unfallversicherung

Der Versicherer schuldet die für den Fall der Invalidität versprochenen Leistungen im vereinbarten Umfang, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Eine Beeinträchtigung ist dauerhaft, wenn

  • sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und
  • eine Änderung dieses Zustands nicht erwartet werden kann.

 

Die Absicherung erfolgt in der Regel in Form einer einmaligen Kapitalzahlung (Invaliditätsentschädigung) oder, falls vereinbart, als lebenslange Rente, die gewöhnlich ab einem Invaliditätsgrad von 50 Prozent versprochen wird.

 

Mitversichert sind in vielen Fällen Tod durch Unfall, ein Krankenhaustagegeld, kosmetische Operationen, Bergungskosten, Kurkostenbeihilfe, Sofortleistung bei schweren Verletzungen und Leistungen bei Knochenbrüchen. Zu höheren Prämien können und werden oft weitere Leistungen wie Mehrleistung bei Höchstinvalidität, eine Progression ab gewissen Invaliditätsgraden und eine verbesserte Gliedertaxe vereinbart.

 

Höhe der Leistung

Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Grad der Invalidität und der vereinbarten Versicherungssumme - gegebenenfalls mit Progression, wodurch sichergestellt werden kann, dass die Höhe der Invaliditätsleistung bei höheren Invaliditätsgraden überproportional ansteigt. Der Invaliditätsgrad wird

  • nach der Gliedertaxe (feste Werte für Verlust bzw. Funktionsbeeinträchtigung von Gliedern) oder
  • außerhalb der vereinbarten Gliedertaxe (zum Beispiel bei Wirbelsäulenschäden oder Hirnverletzungen) nach der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit bestimmt.

 

Nach der Gliedertaxe beträgt der Invaliditätsgrad (in der Regel) bei Verlust oder vollständiger Funktionsunfähigkeit

  • eines Armes 70 Prozent,
  • eines Armes bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 Prozent,
  • eines Armes bis unterhalb des Ellenbogengelenks 60 Prozent,
  • einer Hand 55 Prozent,
  • eines Daumens 20 Prozent,
  • eines Zeigefingers 10 Prozent,
  • eines anderen Fingers 5 Prozent,
  • eines Beines über der Mitte des Oberschenkels 70 Prozent,
  • eines Beines bis zur Mitte des Oberschenkels 60 Prozent,
  • eines Beines bis unterhalb des Knies 50 Prozent,
  • eines Beines bis zur Mitte des Unterschenkels 45 Prozent,
  • eines Fußes 40 Prozent,
  • einer großen Zehe 5 Prozent,
  • einer anderen Zehe 2 Prozent,
  • eines Auges 50 Prozent,
  • des Gehörs auf einem Ohr 30 Prozent,
  • des Geruchs 10 Prozent oder
  • des Geschmacks 5 Prozent.

 

Ohne Bedeutung ist, ob der Unfallverletzte zum Beispiel Rechtshänder oder Linkshänder ist oder welchen Beruf er hat.

 

PRAXISHINWEIS | Möglich und sinnvoll ist in vielen Fällen die Vereinbarung einer „verbesserten“ Gliedertaxe mit höheren Prozentwerten (wie sie zum Beispiel die Gliedertaxe für Heilberufe vorsieht). Darüber müssen Sie den Kunden aufklären und beraten, wenn Sie einen entsprechenden Beratungsanlass erkannt haben oder wenn der Kunde gezielt gefragt hat.

 

Versicherungsfall in der privaten Unfallversicherung

Voraussetzung für die Versicherungsleistung ist, dass der Versicherungsfall eingetreten ist und kein Leistungsausschluss greift. Versicherungsfall in der privaten Unfallversicherung ist der Unfall. Das VVG definiert seit 2008 in § 178 Abs. 2 Satz 1 VVG den Unfallbegriff erstmals gesetzlich:

 

  • Unfall nach § 178 Abs. 2 Satz 1 VVG

Ein Unfall liegt vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet.

 

In aller Regel bieten die Unfallversicherer darüber hinaus Versicherungsschutz für Fälle an, bei denen aufgrund einer erhöhten Kraftanstrengung - also ohne plötzliche Einwirkung von außen - an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Kapseln oder Bänder zerreißen. Daher spricht man in diesem Zusammenhang von einem „erweiterten Unfallbegriff“. Manche Versicherer bieten an, den Versicherungsschutz aufgrund besonderer Bedingungen um weitere Fälle zu erweitern.

 

Beachten Sie | Oft wird nicht beachtet, dass es sich bei einem Unfall um ein von außen einwirkendes Ereignis auf den Körper handeln muss. Daher sollte bereits aus der Unfallanzeige klar und deutlich hervorgehen, wie es zu dem Unfallereignis gekommen ist. Eigenbewegungen sind kein versichertes Ereignis, es sei denn, die Eigenbewegung des Versicherten wurde irgendwie von außen gestört. Es bedarf also einer Störung von außen bzw. einer Kollision mit der Außenwelt, zum Beispiel ein Skifahrer muss ausweichen. Es ist das Ereignis in den Blick zu nehmen, das die Gesundheitsbeschädigung unmittelbar herbeiführt (BGH, Urteil vom 6.7.2011, Az. IV ZR 29/09; Abruf-Nr. 112704).

Das Ereignis muss auch plötzlich, also ungeplant, zu einer Gesundheitsschädigung führen. Bejaht wurde dies zum Beispiel beim Abschlag eines Torwartes, der gezielt einen Ball mit dem Fuß in den Mittelkreis getreten hat und sich dabei eine Verletzung zuzog (OLG München, Urteil vom 10.1.2012, Az. 25 U 3980/11; Abruf-Nr. 120809).

 

Mit dem Merkmal der Unfreiwilligkeit sollen „gestellte Unfälle“ bereits nicht versichert sein, zum Beispiel exaktes Abtrennen des Daumens. Auffällig wird dies regelmäßig, wenn es sich bei dem Versicherten um einen Chirurgen handelt, der eine verbesserte Gliedertaxe vereinbart hat.

 

Versichert ist stets die unfallbedingte Invalidität, das heißt es muss zu einem Dauerschaden kommen. Nach den AUB ist vereinbart, dass die unfallbedingte Invalidität nach 12 Monaten ab dem Unfallereignis eingetreten und innerhalb von weiteren drei Monaten ärztlich bescheinigt und der Anspruch beim Versicherer (schriftlich) geltend gemacht wird. Hält der VN diese Fristen nicht ein, dann entsteht kein Anspruch.

 

Der VN muss innerhalb der Frist von 15 Monaten eine ärztliche Bescheinigung vorlegen, dass es binnen 12 Monaten durch den Unfall zu einem Dauerschaden gekommen ist. Und er muss binnen der 15-Monats-Frist seinen Anspruch beim Versicherer geltend machen. Darauf muss der Versicherer den VN hinweisen. Gewöhnlich übersendet der Versicherer eine ärztliche Bescheinigung als Vordruck oder sendet dies direkt an den Behandler.

 

PRAXISHINWEIS | Da Sie als Agent „Auge und Ohr“ des Versicherers sind, reicht es aus, wenn Ihnen die Unterlagen zugehen. Anders sieht es bei Maklern aus, die bekanntlich im Lager des VN stehen; diese müssen die Unterlagen innerhalb der 15-Monats-Frist an den Versicherer weiterleiten.

 

Invaliditätsfeststellung

Aus der Invaliditätsfeststellung muss sich die Ursache der Invalidität und die Art ihrer Auswirkungen auf die Gesundheit des Versicherten ergeben. Denn die Feststellung soll dem Versicherer Gelegenheit geben, dem geltend gemachten Versicherungsfall nachzugehen und seine Leistungspflicht auf der Grundlage der ärztlichen Feststellung zu prüfen. Zugleich soll sie eine Ausgrenzung von Spätschäden ermöglichen, die nur schwer abklärbar und überschaubar sind und die der Versicherer deshalb von der Deckung ausnehmen will. Deshalb können aus Gründen der Rechtssicherheit und Beweissicherung nur die in der ärztlichen Invaliditätsfeststellung beschriebenen unfallbedingten Dauerschäden Grundlage des Anspruchs auf Invaliditätsentschädigung sein (BGH, Urteil vom 23.2.2005, Az. IV ZR 273/03; Abruf-Nr. 051191).

 

Bei der Invaliditätsbescheinigung muss es sich um eine von ärztlicher Sachkunde und Erfahrung getragene Beurteilung handeln, dass der Schaden von Dauer ist, also auch noch drei Jahre nach dem Unfall die Leistungsfähigkeit des Versicherten beeinträchtigen wird. Ausführungen zu einem bestimmten Grad der Invalidität muss die Bescheinigung nicht enthalten.

 

Gutachten

In der Regel wird der Versicherer ein medizinisches Gutachten in Auftrag geben, um seine Leistungspflicht zu klären. Dabei wird oft über die Frage gestritten, ob es „durch“ das Unfallereignis zu einem Gesundheitsschaden gekommen ist, wie hoch dieser zu bewerten ist und ob „klinisch stumme“ Vorschäden (degenerativer Verschleiß, vorbestehende Krankheiten oder Gebrechen) den Unfall ausgelöst oder dabei mitgewirkt haben. Die Frage der Ursächlichkeit zwischen Unfall und Gesundheitsbeeinträchtigung ist vielfach entscheidend für das Bestehen von Leistungsansprüchen.

 

Streitauslöser: Erstbemessung und Nachbemessung

Zwingend ist Einholung eines medizinischen Gutachtens für den Versicherer nicht. Der Versicherer muss sich vielmehr bei der Invaliditätsleistung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage der zu dessen Beurteilung erforderlichen Unterlagen in Textform erklären, ob und in welchem Umfang er seine Leistungspflicht anerkennt. Erkennt der Versicherer den Anspruch an oder haben sich Versicherer und VN über Grund und Höhe des Anspruchs geeinigt, wird die Leistung innerhalb von zwei Wochen fällig.

 

Wichtig | Anhand der Regulierungspraxis vieler Unfallversicherer ist jedoch zunehmend zu beobachten, dass die „Erstbemessung“ des unfallbedingten Invaliditätsgrads zunehmend auf die für die „Neufestsetzung“ geltende Dreijahresgrenze hinausgeschoben wird: Der Versicherer vertröstet den VN auf die Zeit drei Jahre nach dem Unfall und zahlt gegebenenfalls nur einen Vorschuss aus. Hierzu müssen Sie drei Dinge wissen:

 

  • Einen Vorschuss gibt es nur auf Anforderung des VN, § 187 Abs. 2 VVG.

 

  • Der Versicherer schuldet die „Erstbemessung“ der unfallbedingten Invalidität. Liegt ein Dauerschaden vor, muss der Versicherer ihn bemessen. Der Versicherer muss also abrechen und hat nicht nur einen Vorschuss zu erbringen oder den VN auf den Zustand drei Jahre ab Unfall zu verweisen.

 

  • Meint der Versicherer, dass sich der Zustand noch bessert, oder meint der VN, dass es in dem Dreijahreszeitraum zu einer Verschlechterung kommt, dann können beide Vertragspartner eine Nachbemessung zum Ende des dritten Unfalljahres durchführen lassen; der Versicherer muss sich dies aber in dem Begleitschreiben seines Anerkenntnisschreibens vorbehalten und den VN auch auf diese Möglichkeit hinweisen (§ 188 Abs. 2 VVG).

 

  • Wichtig | Die Nachbemessung gibt es allerdings nur, wenn der Versicherer eine bedingungsgemäße Erstbemessung vorgenommen hat.

 

PRAXISHINWEIS | Die Erst- und auch die Nachbemessung können gerichtlich angegriffen werden. Das gilt auch, wenn der Versicherer (bedingungswidrig) keine Erklärung über seine Leistungspflicht abgibt. Die Erstbemessung wird dann durch gerichtliche Entscheidung ersetzt. Bei der Nachbemessung sind Veränderungen einzubeziehen, die bei der Erstbemessung nicht oder nicht richtig bemessen wurden. Dies gilt aber nur bis zur Grenze drei Jahre ab Unfallereignis.

Quelle: Ausgabe 06 / 2014 | Seite 16 | ID 42568911