20.11.2009 · IWW-Abrufnummer 093800

Hessisches Landessozialgericht: Urteil vom 02.07.2009 – L 1 KR 197/07

Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.

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Hessisches Landessozialgericht

2. Juli 2009
Az: L 1 KR 197/07

Keine Versorgung mit Zahnimplantaten bei Vorliegen eines psychisch bedingten Würgereizes


Der Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Implantatversorgung des Klägers im Bereich des Oberkiefers.

Der 1952 geborene und bei der Beklagten versicherte Kläger leidet unter einem atrophierten Oberkiefer, einer Neurasthenie, einer emotional instabilen Persönlichkeit vom Borderline-Typus und einer Refluxösophagitis. Seit Juni 2004 ist der Kläger im Bereich des Oberkiefers zahnlos. Im Unterkieferbereich sind die Zähne 34, 33, 32, 42, 43-45 vorhanden. Die Zähne 32 und 42 tragen eine feste Brücke zum Ersatz der Zähne 31 und 42.

Am 5. August 2004 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit 6 Implantaten auf den Positionen 12, 14, 16 und 22, 24, 26 einschließlich der entsprechenden begleitenden Arbeiten unter Beifügung eines Kostenvoranschlages von Dr. K. vom 15. Juli 2004 in Höhe von 6.709,61 €. Eine Versorgung mit einem herausnehmbaren schleimhautgetragenen Zahnersatz in Form einer Oberkiefer-Totalprothese mit Gaumenabdeckung sei nicht möglich, da er unter einem psychisch bedingten unüberwindbaren Würgereiz und Fremdkörpergefühl im Mund leide. Zur Bestätigung seines Vorbringens legte der Kläger medizinische Unterlagen seiner behandelnden Zahnärzte/Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen Dr. K. vom 19. und 20. Juli 2004, Dr. O. vom 21. Oktober 1999, Dr. V. vom 28. Februar 2001 und von seinen behandelnden Psychiatern Dr. H. vom 5. September 2000, vom 15. März 2000, vom 7. September 1999 und von Dr. B. vom 25. April 2000 vor. Mit Bescheid vom 28. September 2004 lehnte die Beklagte die begehrte Sachleistung ab, erklärte sich jedoch bereit, sich bei der geplanten Zahnersatzversorgung an den Kosten für eine Suprakonstruktion zu beteiligen. Zur Begründung bezog sie sich auf ein nach Aktenlage erstelltes Gutachten von Dr. C., Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie -, vom 17. September 2004. Dieser sah die Ausnahmeindikation für implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) i.V.m. den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinien–Behandl-RL-ZÄ-) nicht als erfüllt an. Auch wenn die medizinische Indikation der Implantatmaßnahme dringend vorliege und ein implantatgestützter Zahnersatz wegen einer Kieferatrophie des Klägers die einzige befriedigende Möglichkeit einer prothetischen Versorgung darstelle, sei der totale Zahnverlust im Oberkiefer nicht im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung, wie z. B. durch eine Defekt verursachende Tumoroperation oder als Folge eines Defekt verursachenden Unfalls, entstanden. Zudem zähle die Kieferatrophie per se nicht zu den Ausnahmeindikationen.

Mit seinem am 27. Oktober 2004 erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, dass seine psychische Erkrankung von der Beklagten überhaupt nicht gewürdigt worden sei. Er leide an einer nicht heilbaren Borderline-Persönlichkeitsstörung mit psychotischen Anteilen, woraus eine zwanghafte Ablehnung von Fremdkörpern in Mund- und Rachenhöhle resultiere. Folge eines fehlenden Zahnersatzes seien eine Verschlechterung seiner psychischen Situation (Minderwertigkeitsgefühle) und künftige physische Erkrankungen aufgrund des Auftretens von Ernährungsproblemen. Er sei faktisch gezwungen, eine nicht kieferfreie Prothese zu benutzen und stehe dadurch unter permanenter seelischer Belastung. Als Ausnahmeindikation müsste für ihn die Kategorie der „willentlich nicht beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich“ der Behandl-RL-ZÄ nach Nr. VII 2d) Anwendung finden. Zur Bestätigung seines Vorbringens legte der Kläger ein fachärztliches psychiatrisches Attest seines behandelnden Psychiaters Dr. H. vom 21. Dezember 2004 und seines behandelnden Zahnarztes Dr. O. vom 8. März 2005 vor. Mit Schreiben vom 13. Dezember 2004 teilte die Beklagte dem Kläger nochmals ihre Rechtsauffassung mit und fragte an, ob der Widerspruch aufrechterhalten werde.

Der Kläger hat am 10. Oktober 2005 Klage zum Sozialgericht Kassel erhoben und vorgetragen, dass eine telefonische Rücksprache bei der Beklagten ergeben habe, dass ein förmlicher Widerspruchsbescheid nicht mehr ergehen werde und sofort gerichtliche Abhilfe beantragt werden müsse. In der Sache hat der Kläger erneut darauf hingewiesen, dass die Ausnahmeindikation der Behandl-RL-ZÄ „nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken)“ bei ihm erfüllt sei. Der bei ihm bestehende Würgereiz beruhe auf einer seelischen Erkrankung und sei damit als nicht steuerbare muskuläre Reaktion anzusehen. Eine implantatgestützte Maßnahme diene im vorliegenden Fall dazu, seine seelische Erkrankung nicht zu verstärken und den mit dieser Erkrankung verbundenen Würgereiz auszuschließen. Anderenfalls würden gesundheitliche Dauer- und Spätschäden als Folge einer unzureichenden Nahrungsaufnahme und Verwertung drohen. Er ziehe sich auch durch die bei ihm bestehenden Einschränkungen mehr und mehr aus sozialen Bindungen zurück und die aufgrund seiner psychischen Erkrankung bestehenden Ängste würden potenziert.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Dezember 2005 hat die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Eine Implantatversorgung des Klägers lasse sich nicht rechtfertigen, da eine Ausnahmeindikation nach den Behandl-RL-ZÄ nicht vorliege. Zudem bestehe im Blick auf den Zahnstatus des Klägers die Möglichkeit einer konventionellen, nicht implantatgestützten zahnprothetischen Versorgung.

Im Klageverfahren ist die Beklagte weiterhin bei ihrer Rechtsauffassung, dass eine Implantatversorgung des Klägers aus rechtlichen Gründen nicht in Betracht komme, geblieben. Das Sozialgericht Kassel hat Befundberichte bei Dr. H. vom 23. Februar 2006, Dr. O. vom 1. März 2006, Dr. K. vom 1. März 2006 und Dr. R. vom 4. März 2006 eingeholt und mit Urteil vom 6. Juni 2007 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Entscheidung der Beklagten im Anschluss an das von dieser eingeholten Gutachten nicht nur der Gesetzeslage, sondern auch der höchstrichterlichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) entspreche. Der Anspruch auf implantologische Leistungen sei in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch in den Fällen ausgeschlossen, in denen dem Versicherten aus medizinischen Gründen anders als mit Implantaten nicht geholfen werden könne.

Gegen das Urteil des Sozialgerichtes Kassel vom 6. Juni 2007, den Prozessbevollmächtigten des Klägers zugestellt am 19. Juni 2007, hat der Kläger am 16. Juli 2007 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung trägt er vor, dass das Sozialgericht die vorliegende Problematik auf die rein zahnmedizinischen Ausnahmeindikationen verkürzt habe. Bei ihm liege die Ausnahmeindikation VII 2d) der Behandl-RL-ZÄ vor, da durch Fremdkörper in der Mundhöhle bei ihm ein Würgereiz ausgelöst werde, der nicht willentlich steuerbar sei, so dass sich eine prothetische Versorgung für ihn als nicht tolerabel darstelle. Mit der Verweigerung einer erträglichen Versorgung drohten ihm weitere seelische und auch psychische Erkrankungen, da durch die fehlende Versorgung im Kieferbereich sein Selbstwertgefühl beeinträchtigt und die Möglichkeit einer gesunden Ernährung mangels geeigneter Kauwerkzeuge beeinträchtigt werde.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichtes Kassel vom 6. Juni 2007 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 28. September 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Dezember 2005 zu verurteilen, ihm die beantragte Implantatversorgung im Oberkiefer gemäß Kostenvoranschlag von Dr. K. vom 15. Juli 2004 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt sinngemäß, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angegriffene Urteil für zutreffend.

Das Gericht hat eine ergänzende Stellungnahme bei Dr. C. angefordert, die dieser unter dem 23. April 2009 erstellt hat, und am 27. April 2009 einen Erörterungstermin abgehalten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten, die Gegenstand der Entscheidung waren, Bezug genommen.

Die Entscheidungsgründe

Der Senat konnte im vorliegenden Fall ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Der angegriffene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die von ihm beantragte Implantatversorgung.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB V umfasst der Anspruch des Versicherten auf zahnärztliche Behandlung die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen. Nach § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden. Nach Satz 9 der Vorschrift gilt das Gleiche für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt.

Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall nicht gegeben.

Nach Abschnitt B VII Nr. 2 der Behandl-RL-ZÄ vom 4. Juni/24. September 2003 in der ab dem 18. Juni 2006 geltenden Fassung (Bundesanzeiger Nr. 111 vom 17. Juni 2006, S. 4466) liegen Ausnahmeindikationen für Implantate im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in den in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Ein besonders schwerer Fall ist u.a. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken) gegeben, B VII Nr. 2 Satz 4 d) der Behandl-RL-ZÄ. Die engen Voraussetzungen dieser Ausnahmeregelung sind entgegen der Auffassung des Klägers jedoch nicht erfüllt. Der Senat sieht es zwar aufgrund der von dem Kläger vorgelegten psychiatrischen Bescheinigungen von Dr. H. vom 15. März 2000 und vom 21. Dezember 2004 und des im sozialgerichtlichen Verfahren eingeholten Befundberichts von Dr. H. von 23. Februar 2006 als erwiesen an, dass der Kläger aufgrund seiner seelischen Erkrankung an einer unüberwindbaren Abneigung gegen Fremdkörper im Mundbereich leidet, welche heftiges Würgen auslöst. Dieser Würgereiz kann jedoch der Ausnahmeindikation nicht zugeordnet werden, da ihm eine vegetativ und/oder psychomotorisch bedingte Störung in der Motorik der Schlundmuskulatur zu Grunde liegt, also der Halsbereich betroffen ist. Es ist bei dem Kläger gerade keine muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich gegeben, wie sie bei Spastikern auftritt, bei denen die Lippe bzw. die vordere Zunge in der Öffnungsbewegung durch eine motorische Unruhe destabilisiert ist. Insoweit folgt der Senat den überzeugenden Ausführungen des von der Beklagten im Verwaltungsverfahren auf der Grundlage der Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie der Bundesknappschaft vom 10. Mai 2000 eingeholten implantologischen Gutachtens von Dr. C. vom 17. September 2004 und seiner ergänzenden Stellungnahme vom 23. April 2009. Die in den Richtlinien festgelegten Ausnahmeindikationen sind eng zu interpretieren und lassen eine Auslegung über den Wortlaut hinaus nicht zu. Bereits nach deren Wortlaut handelt es sich um enge Ausnahmefälle mit qualifizierten Anforderungen bei schwerwiegenden Kau- und Funktionsstörungen. In § 28 Abs. 2 SGB V sind die Regel- und Ausnahmefälle in der vertragszahnärztlichen Behandlung festgeschrieben und deutlich gemacht worden, unter welchen Voraussetzungen eine zahnimplantologische Behandlung Teil einer vertragszahnärztlichen Behandlung ist (BSG, Urteil vom 19. Juni 2001, B 1 KR 4/00 R; Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 10. Oktober 2007, L 11 KR 87/06).

Weitere Ausnahmeindikationen sind im Streitfall nicht ersichtlich. Dies gilt insbesondere für die bei dem Kläger vorhandene Kieferatrophie. Diese begründet lediglich eine Ausnahmeindikation für eine Suprakonstruktion, die vorliegend jedoch nicht streitig ist und deren Bezuschussung die Beklagte ausdrücklich angeboten hat (vgl. BSG, a.a.O.). Ein Anspruch auf Versorgung steht dem Kläger insoweit auch nicht aus den Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (ZE-RL) zu. Die ZE-RL begründen lediglich die Versorgung mit Suprakonstruktionen. Sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, gehören nicht zur Regelversorgung bei Suprakonstruktionen, D V Nr. 38 ZE-RL in der ab dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung vom 7. November 2007 (Bundesanzeiger Nr. 241 vom 28. Dezember 2007, S. 8383).

Die Implantatversorgung durch die GKV über den bereits von der Beklagten angebotenen Zuschuss hinaus ist entgegen der Auffassung des Klägers auch nicht verfassungsrechtlich geboten. Auch wenn die gesetzlich ausgeschlossene Art der Zahnersatzversorgung als einzig medizinisch sinnvolle Leistung in Betracht kommt, genügen nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der der Senat folgt, § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V und die darauf beruhenden Richtlinien den verfassungsrechtlichen Anforderungen (BSG, Urteil vom 13. Juli 2004; B 1 KR 37/02 R; Beschlüsse vom 5. Oktober 2005, B 1 KR 42/05 B - bestätigt durch Bundesverfassungsgericht vom 9. Januar 2006, 1 BvR 2344/05 - und vom 23. Mai 2007, B 1 KR 27/07 B). Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der GKV einbezogen und welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten zugeordnet werden, unterliegt aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98. Eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende oder eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung oder ein gleichzustellender Verlust eines wichtigen Sinnesorganes oder einer herausgehobenen Körperfunktion ist im vorliegenden Fall auf der Grundlage der erstinstanzlich beigezogenen Befundberichte nicht erkennbar und von dem Kläger auch nicht vorgetragen worden. Dabei ist insbesondere darauf hinzuweisen, dass psychische Beeinträchtigungen des Klägers aufgrund seiner Zahnsituation nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der der Senat folgt, mit den Mitteln der Psychiatrie oder Psychotherapie zu behandeln sind (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 3/03 R).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.