29.04.2014 · IWW-Abrufnummer 141286
Sozialgericht Stuttgart: Urteil vom 27.03.2014 – S 5 KA 4095/12
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Verkündet am 27.03.2014
Im Namen des Volkes
Urteil
in dem Rechtsstreit
Orthopädische Berufsausübungsgemeinschaft Dr. F. und
Dr. M.
- Klägerin -
Proz.-Bev.:
gegen
Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg
vertreten durch den Vorstand
- Beklagte -
Die 5. Kammer des Sozialgerichts Stuttgart
hat auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 27.03.2014 durch
die Vizepräsidentin des Sozialgerichts
sowie die ehrenamtlichen Richter Dr. .. und Dr. ..
für Recht erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, über den Widerspruch der Klägerin vom 23.06.2010 gegen den Bescheid über die sachlich-rechnerische Berichtigung der Quartale 1/2008 bis 4/2008 vom 16.06.2010 zu entscheiden.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt im Wege der Untätigkeitsklage die Verpflichtung der Beklagten zur Entscheidung über einen Widerspruch der Klägerin gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnungen der Quartale 1/2008 bis 4/2008.
Die klagende Berufsausübungsgemeinschaft, bestehend aus den Orthopäden Dr. F. und Dr. M., ist mit Sitz in S. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid vom 16.06.2010 wandelte die Beklagte im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung die Nummern 31143 EBM bzw. 31143K (totale Meniskusresektion) zu 90 % in die Nummern 31142 EBM bzw. 31142K in den Quartalen 1/2008 bis 4/2008 um und forderte von der Klägerin insgesamt 21.285,87 € zurück. Hiergegen erhob die Klägerin am 23.06.2010 Widerspruch, welchen sie mit am 01.03.2011 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben vom 24.02.2011 begründete. Mit Schreiben vom 19.12.2011 unterbreitete die Beklagte der Klägerin zur Umsetzung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Urteil vom 17.03.2010 (B 6 KA 43/08 R) im Hinblick auf das Fehlen arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte in dem ab 01.04.2005 geltenden Honorarverteilungsvertrag der Beklagten und im Hinblick auf insoweit von der Klägerin eingelegte Widersprüche für die Quartale 3/2005 und 3/2008 folgendes Vergleichsangebot:
1. Die Kassenärztliche Vereinigung vergütet Ihnen 9.060,00 € unter Abzug von Verwaltungskosten. Die Auszahlung erfolgt mit der Schlusszahlung für das Quartal 4/2011 im April.
2. Etwaige noch anhängige Widerspruchsverfahren, die sich gegen den jeweiligen Honorarbescheid im Zeitraum der Quartale 2/05 bis 4/08 wenden, sind hiermit gegenstandslos. Die Kosten dieser Verfahren trägt die Beklagte.
3. Etwaige noch anhängige Klagen, die den jeweiligen Honorarbescheid im Zeitraum der Quartale 2/05 bis 4/08 betreffen, erklären Sie für erledigt. Die beklagte KV erklärt den Rechtstreit ebenfalls für erledigt und verpflichtet sich, unter Zugrundelegung des Regelstreitwertes je anhängiges Quartal die Kosten des Verfahrens zu tragen.
4. Sie verzichten auf eine Neubescheidung Ihrer Honoraransprüche bezüglich der Quartale 2/05 bis 4/08 und akzeptieren die betreffenden Honorarbescheide.
Dieses Vergleichsangebot nahm die Klägerin mit am 09.01.2012 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben vom 21.12.2011 an.
Mit Schreiben vom 10.04.2012 teilte die Beklagte dem Bevollmächtigten der Klägerin mit, dass die Klägerin mit Annahme des Vergleichsangebots inhaltlich die Widersprüche in Bezug auf die Quartalsabrechnungen 1/2008 bis 4/2008 zurückgenommen habe (Vergleich Ziffer 2). Betroffen sei auch der Widerspruch gegen den Berichtigungsbescheid vom 16.06.2010 für den genannten Zeitraum. Der Vorgang sei beendet. Hiergegen wandte sich der Klägerbevollmächtigte mit am 19.04.2012 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben. Der Vergleich beziehe sich ausdrücklich nur auf grundsätzliche Fragen bezüglich der quartalsmäßigen Honorarabrechnungsbescheide, nicht aber auf sonstige Verfahren wie die vorliegend streitige sachlich-rechnerische Richtigstellung bezüglich einzelner Leistungsziffern. Gleichzeitig forderte der Klägerbevollmächtigte unter Ankündigung einer Untätigkeitsklage nach Fristablauf die Beklagte zur Bescheidung bis spätestens 31.05.2012 auf.
Die Beklagte teilte dem Klägerbevollmächtigten daraufhin mit, grundsätzlich sei mit Abschluss des Vergleichs auch das Berichtigungsverfahren beendet worden. Falls er jedoch das Berichtigungs bzw. Widerspruchsverfahren zu den Meniskusresektionen fortführen wolle, erkläre sich die Beklagte bereit, den geschlossenen Vergleichsvertrag rückabzuwickeln was zur Folge habe, dass die Widerspruchsverfahren zur Honorarverteilung ebenfalls fortgesetzt würden und der Vergleichsbetrag zurücküberwiesen werden müsse. Der Klägerbevollmächtigte teilte daraufhin mit, eine Aufhebung des Vergleichs sei nicht gewünscht, woraufhin die Beklagte die Auffassung vertrat, die von der Klägerin angestrebte Möglichkeit der Vergleichsannahme und gleichzeitige Fortführung des Berichtigungs bzw. Widerspruchsverfahrens sei nicht möglich.
Die Klägerin hat am 24.07.2012 Untätigkeitsklage erhoben. Sie macht geltend, das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung habe sich nicht durch den Vergleichsabschluss erledigt. Dies ergebe sich schon aus dem Wortlaut des Vergleichsangebots. Nach dessen Ziffer 2 sollten nur anhängige Widerspruchsverfahren „gegenstandslos“ werden, die sich gegen den jeweiligen Honorarbescheid im Zeitraum 2/05 bis 4/08 wenden. Bei dem Bescheid über die sachlich-rechnerische Richtigstellung handele es sich aber nicht um den quartalsmäßigen Honorarbescheid, sondern um einen davon völlig unabhängigen Bescheid in einem völlig unabhängigen Verfahren. Aus Ziffer 4 des Vergleichsangebots ergebe sich nichts anderes. Die Klägerin verzichte damit zwar auf eine Neubescheidung ihrer Honoraransprüche bezüglich der Quartale 2/05 bis 4/08. Dass sich diese Neubescheidung aber ausschließlich auf die quartalsmäßigen Honorarabrechnungsbescheide beziehen sollte, ergebe sich aus dem letzten Halbsatz der Ziffer 4, wonach (nur) die betreffenden Honorarbescheide der Quartale 2/05 bis 4/08 akzeptiert werden sollten. Alle anderen Verfahren bleiben vom Vergleich unberührt. Wolle man dem Vergleich eine andere Bedeutung beimessen, würde dies im Umkehrschluss bedeuten, dass ein Widerspruch gegen den quartalsmäßigen Honorarabrechnungsbescheid gleichzeitig als Widerspruch gegen alle übrigen dieses Quartal betreffenden Verfahren, wie Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Plausibilitätsprüfungen, sachlich-rechnerische Richtigstellungen, Arzneimittelregresse etc. umfassen würde. Dies könne nicht richtig sein.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin vom 23.06.2010 gegen den Bescheid über eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnungen in den Quartalen 1/2008 bis 4/2008 vom 16.10.2010 zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie vertritt weiterhin die Auffassung, dass der Widerspruch von dem zwischen den Beteiligten geschlossenen Vergleich erfasst und der Widerspruch damit erledigt sei. Entgegen der Ausführungen der Klägerin ergebe sich dies klar aus dem Wortlaut des Vergleichsvertrags. Ziffer 4 laute: „Sie verzichten auf eine Neubescheidung Ihrer Honoraransprüche bezüglich der Quartale 2/05 bis 4/08 und akzeptieren die betreffenden Honorarbescheide“.
Mit dem Bescheid des Plausibilitätsausschusses werde der ursprüngliche Honorarbescheid (teilweise) aufgehoben und der Honoraranspruch des Vertragsarztes neu festgesetzt. Maßgeblich sei also der Honorarbescheid in der Gestalt, die er durch die Entscheidung des Plausibilitätsausschusses erfahren habe. Insgesamt handele es sich also weiterhin um einen Honorarbescheid, der damit vom Vergleichsvertrag umfasst sei. Mit ihrer Unterschrift habe die Klägerin diese Gestalt des Honorarbescheides akzeptiert. Dem stehe auch nicht entgegen, dass über die Honorarneufestsetzung als eine Form der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Plausibilitätsausschuss entscheide. Dieser sei - anders als die Prüfgremien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung - rechtlich nicht selbständig, es bleibe eine Entscheidung der Beklagten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Beteiligtenvorbringens wird auf die Prozessakten sowie die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).
Die zulässige Klage ist begründet.
Mit der Klage begehrt der Kläger im Wege der Untätigkeitsklage (§ 88 Sozialgerichtsgesetz SGG), die Beklagte zur Entscheidung über seinen Widerspruch vom 23.06.2010 gegen einen Bescheid über eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnungen in den Quartalen 1/08 bis 4/08 vom 16.10.2010 zu entscheiden. Ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsaktes ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, so ist nach § 88 SGG eine sogenannte Untätigkeitsklage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig. Das Gleiche gilt, wenn über einen Widerspruch nicht entschieden worden ist, mit der Maßgabe, dass als angemessene Frist eine solche von drei Monaten gilt.
Die Untätigkeitsklage des Klägers ist nach dieser Maßgabe als zulässig anzusehen, denn die Beklagte hat über den Widerspruch vom 23.06.2010 nicht entschieden. Entgegen der Auffassung der Beklagten hat die Klägerin ihren Widerspruch vom 23.06.2010 mit der Annahme des von der Beklagten mit Schreiben vom 19.12.2011 angebotenen Vergleichs am 09.01.2010 weder zurückgenommen noch für erledigt erklärt. Der von der Beklagten in Bezug genommene Vergleich wurde von den Beteiligten vor dem Hintergrund geschlossen, dass die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten in der Zeit vom 01.04.2005 bis 31.12.2008 rechtswidrig waren, weil diese entgegen der Vorgaben des § 85 Abs. 4 Satz 7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) weder arztgruppenspezifische Grenzwerte noch feste Punktwerte enthielten. Ausdrücklich hierauf bezog sich das dem Vergleich beigefügte Begleitschreiben der Beklagten vom 19.12.2011. Weiter ist in dem genannten Schreiben der Beklagten ausgeführt, dass die Beklagte bestrebt sei, die „hier in Rede stehende Problematik“ gütlich unter größtmöglicher Berücksichtigung der Interessen der Klägerin zu einem für alle Beteiligten akzeptablen Abschluss zu bringen. Die „hier in Rede stehende Problematik“ bezog sich ausgehend vom Schreiben der Beklagten vom 19.12.2011 aber allein auf das Fehlen arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte in den Honorarverteilungsverträgen der Beklagten. Weiter ist in dem Schreiben als Erläuterung zum Vergleichsangebot der Beklagten ausgeführt:
„Die KVBW nimmt im Zeitfenster der Quartale 2/05 bis 4/08, soweit die jeweiligen Quartalsabrechnungen nicht bestandskräftig geworden sind, eine Nachvergütung auf der Grundlage einer Erhöhung des zur Auszahlung gelangten arztgruppenspezifischen PZGV-Punktwertes um 0,1 Cent vor.
Darüber hinaus vergütet Ihnen die KVBW für den Zeitraum der Quartale 2/05 bis 4/07, soweit die jeweiligen Honorarbescheide nicht bestandskräftig geworden sind, den von Ihnen über das Individualbudget hinaus abgerechneten (PZGV-relevanten) Leistungsbedarf - nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und nach Anwendung der Fallzahlzuwachsbegrenzungsregelung - bis zum einem Prozentsatz von 60 % und zwar ebenfalls auf der Grundlage des um 0,1 Cent erhöhten PZGV-Punktwertes.“
Auch diese Erläuterungen der Beklagten beziehen sich somit allein auf den Punktwert und die Vergütung eines über das Individualbudget hinaus abgerechneten Leistungsbedarfs. Für diesen Leistungsbedarf sollte nach den ausdrücklichen Erläuterungen zwar derjenige nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung maßgebend sein. Dass aber darüber hinaus Bescheide über sachlich-rechnerische Richtigstellungen mit darin enthaltenen Honorarrückforderungen von der Beklagten in den Vergleich mit einbezogen worden wären, ist diesen Ausführungen nicht zu entnehmen. Dies gilt insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass die Beklagte sich in ihrem Schreiben vom 19.12.2011 ausdrücklich auf Widersprüche der Klägerin gegen die Honorarabrechnung von in der Anlage bezeichneten Quartalen bezog. Bescheide über eine spätere sachlich-rechnerische Richtigstellung sind schon nach diesem Wortlaut nicht einbezogen. Darüber hinaus ergibt sich aus der Anlage, dass die Beklagte von Widersprüchen der Klägerin für die Quartale 3/05 und 3/08 ausging. Der vorliegend von der Klägerin erhobene Widerspruch bezog sich jedoch auf eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Quartale 1/08 bis 4/08. Damit ergibt sich schon aus den eigenen Darstellungen der Beklagten, dass diese bei Unterbreitung des Vergleichsangebots vom 19.12.2011 den von der Klägerin am 23.06.2010 erhobenen Widerspruch gar nicht berücksichtigte. Damit beziehen sich aber auch die Erklärungen der Beteiligten in dem Vergleich vom 19.12.2011/09.01.2012 nicht auf den Widerspruch vom 23.06.2010, auch wenn mit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung die Honorarbescheide der Quartale 1/08 bis 4/08 korrigiert wurden.
Lediglich ergänzend ist anzumerken, dass es aus Sicht der Kammer auch treuwidrig (§ 242 BGB analog) erschiene, wenn sich die Beklagte vor dem Hintergrund des Vergleichs vom 19.12.2011/09.01.2012 weigern wollte, über den Widerspruch der Klägerin vom 23.06.2010 zu entscheiden. Denn nach ihrem Anschreiben zum Vergleichsangebot erweckte sie den Anschein, dieses allein bezogen auf das Fehlen arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte abzugeben. Hätte sie dieses auch auf unabhängig von dieser rechtlichen Problematik geführte Streitigkeiten beziehen wollen, hätte sie dies gegenüber dem betroffenen Arzt/der betroffenen Ärztin offenlegen müssen, damit für den betroffenen Arzt/die betroffene Ärztin eindeutig klar werden konnte, welche wirtschaftlichen Vor und Nachteile die Annahme des Vergleichsangebots letztlich hatte.
Nachdem - wie oben dargelegt - der Widerspruch vom 23.06.2010 weder zurückgenommen noch erledigt war, hatte die Beklagte über diesen zu entscheiden. Ein zureichender Grund dafür, dass die Beklagte eine derartige Entscheidung verweigerte, liegt nach dem bereits oben Dargelegten nicht vor.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
Rechtsmittelbelehrung
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Baden-Württemberg, Hauffstr. 5, 70190 Stuttgart - Postfach 10 29 44, 70025 Stuttgart -, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Stuttgart, Theodor-Heuss-Str. 2, 70174 Stuttgart, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Der Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
