Landessozialgericht Schleswig-Holstein: Urteil vom 10.07.2008 – L 4 B 405/06 KA ER

L 4 B 405/06 KA ER

Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Kiel vom 18. März 2008 wird zurückgewiesen.

Der Antragsteller trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen zu 3).

Der Streitwert wird für das Beschwerdeverfahren auf 5.000,00 EUR festgesetzt.

Gründe:

I.

Der Antragsteller begehrt die vorläufige Ermächtigung zur Ausübung seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit an einem weiteren Ort in Zweigpraxis.

Der Antragsteller ist Zahnarzt und Mund-Kiefer-Gesichts- (MKG)Chirurg und in Gemeinschaftspraxis mit seiner Ehefrau mit Niederlassung in S im Zuständigkeitsbereich der Beigeladenen zu 1) zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Im August 2007 beantragte er bei der Beigeladenen zu 2) die Erteilung einer Ermächtigung zur vertragzahnsärztlichen Versorgung in Zweigpraxis als MKG-Chirurg in , L , in Praxisgemeinschaft mit der Zahnärztin K. Die Beigeladene zu 1) machte im Rahmen der Anhörung dagegen geltend, es sei nicht klar, wie der Antragsteller die Patientenversorgung am Vertragszahnarztsitz sicherstellen wolle, wenn er in der geplanten Zweigniederlassung auf Sylt in 650 km Entfernung tätig sei. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) genüge der Zahnarzt seiner Residenzpflicht nur dann, wenn er seine Praxis regelmäßig innerhalb von etwa 30 Minuten erreichen könne. Für chirurgisch behandelte Patienten sei die Zeitspanne eher noch enger zu fassen. Die mit dem Antragsteller in Gemeinschaftspraxis tätige Ehefrau sei Kieferorthopädin. Der Antragsteller teilte daraufhin mit, die geplante Tätigkeit in La werde auf ca. drei Tage im Monat beschränkt bleiben. An den Tagen der Abwesenheit könne in Thüringen nicht operiert werden, so dass es auch keiner Zuständigkeit für operierte Patienten bedürfe. Die Nachsorge finde auch ansonsten üblicherweise beim Hauszahnarzt statt. Im Fachgebiet der MKG-Chirurgie seien 99 % aller Operationen planbare Eingriffe, so dass drei OP-freie Tage im Monat einzurichten seien.

Mit Bescheid vom 19. September 2007 ermächtigte der Zulassungsausschuss für Zahnärzte, Zulassungsbezirk Schleswig-Hol¬stein, den Antragsteller zur Ausübung vertragszahnärztlicher Tätigkeit in Zweigpraxis für La /Kreis Nordfriesland ab 1. Oktober 2007 verbunden mit der Auflage, dass die vertragszahnärztliche Tätigkeit in der Zweigpraxis ein Drittel der Zeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit an dem Vertragszahnarztsitz nicht überschreiten dürfe. Die Voraussetzungen einer Ermächtigung gemäß § 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV seien gegeben. Durch die Genehmigung der Zweigpraxis werde die zahnärztliche Versorgung der Versicherten in La /Kreis Nordfriesland verbessert. Da sich nach der Erklärung des Antragstellers die geplante Tätigkeit in La auf ca. drei Tage im Monat beschränken werde, sei die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz in S nicht beeinträchtigt.

Hiergegen erhob die Beigeladene zu 1) Widerspruch. Zwar gehe der Bundesmantelvertrag davon aus, dass regelmäßig eine Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung am Vertragszahnarztsitz nicht vorliege, wenn die vertragszahnärztliche Tätigkeit ein Drittel der Zeit in der Vertragszahnarztpraxis nicht überschreite. Von einem solchen Regelfall sei vorliegend im Hinblick auf die Entfernung zwischen dem Vertragszahnarztsitz in S , Thüringen, und der Zweigniederlassung auf Sylt von ca. 650 km jedoch gerade nicht auszugehen. Dies gelte insbesondere für die chirurgische Behandlung von Patienten. Im Quartal II/07 habe der Antragsteller in 32 Fällen außerhalb der Sprechstunde in Anspruch genommen werden müssen. Er beschäftige auch keinen Angestellten oder Assistenten, der auf dem Gebiet der Kieferchirurgie tätig sei. Seine Ehefrau, mit der er die Gemeinschaftspraxis in S betreibe, sei als Kieferorthopädin tätig. Ein Verweis auf den organisierten Notfallvertretungsdienst sei bei der Prüfung der Frage, ob am Vertragszahnarztsitz eine Verschlechterung einträte, unzulässig. Ein Drittel der Zeit in der Zweigpraxis würde bedeuten, dass der Antragsteller bezogen auf ein Jahr seinen Patienten maximal vier Monate nicht zur Verfügung stehe bzw. bezogen auf einen Monat etwas mehr als eine Woche.

Der Antragsteller erwiderte im Wesentlichen: Die Beigeladene zu 1) sei nicht widerspruchsbefugt, weil sie durch die angefochtene Ermächtigung nicht in ihren rechtlichen Interessen berührt sei. Weder diene § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV dazu, die Individualinteressen der Kassenärztlichen Vereinigung zu schützen, noch sei unter irgendeinem Aspekt eine Grundrechtsverletzung der Beigeladenen zu 1) ersichtlich. Unabhängig davon sei der Beschluss des Zulassungsausschusses vom 19. September 2007 rechtmäßig. Nach Ansicht des BSG sei es zulässig, dass ein Vertragszahnarzt nicht mehr als 13 Wochen¬stunden, d. h. 55 Stunden monatlich, an weiteren Orten tätig sei (unter Hinweis auf das Urteil vom 30. Januar 2002 B 6 KA 20/01 R). Er werde lediglich drei Tage im Monat, entsprechend 36 Arbeitsstunden, nicht an seinem Vertragsarztsitz anwesend sein. Zudem sei er mit seiner als Kieferorthopädin tätigen Ehefrau in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig. Im Hinblick auf die damit verbundenen Einschränkungen des Gebots der persönlichen Leistungserbringung (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. August 1992 – 6 RKa 36/90) könne die Versorgung der Versicherten am Vertragzahnarztsitz daher auch durch seine Ehefrau erfolgen. Von den von der Beigeladenen zu 1) genannten 32 Patientenkontakten außerhalb seiner Sprechstunde im Quartal II/07 entfielen 27 auf den organisierten Notdienst am 1. und 27. bis 29. April 2007. Die Sicherstellung des ärztlichen Notdienstes sei durch die Genehmigung einer Zweigpraxis nicht betroffen. Seiner Residenzpflicht, die gemäß § 24 Abs. 2 Zahnärzte-ZV nur für den Vertragszahnarztsitz, nicht jedoch für die weiteren Orte der vertragszahnärztlichen Tätigkeit gemäß § 24 Abs. 3 Zahnärzte-ZV bestehe, genüge er mit dem ständigen Wohnsitz. Im Übrigen könne die Tätigkeit am Ort der Zweigpraxis ggf. zukünftig auch durch angestellte Zahnärzte ausgeübt werden. Die Ansicht der Beigeladenen zu 1) würde dazu führen, dass nur Zweigpraxen in unmittelbarer Nähe zum Vertragsarztsitz zulässig wären. Für eine derartige Interpretation finde sich jedoch kein Anhaltspunkt in den gesetzlichen und bundesmantelvertraglichen Bestimmungen. Im Gegenteil stünde sie im Widerspruch zu dem erklärten Willen des Gesetzgebers gemäß der Begründung des Vertragsarztänderungsgesetzes (VÄndG).

Die Beigeladene zu 2) vertrat die Auffassung, der Widerspruch der Beigeladenen zu 1) sei zulässig. Das in § 24 Abs. 3 Satz 3, 2. Halbs. Zahnärzte-ZV geregelte Anhörungsrecht der KZV am Sitz der Hauptpraxis diene dazu, dieser die Erfüllung des ihr gesetzlich gemäß § 75 Abs. 1 SGB V obliegenden Sicherstellungsauftrages zu ermöglichen, der sie verpflichte, drohenden Beeinträchtigungen der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes entgegenzuwirken. Soweit dieser Sicherstellungsauftrag durch die Erteilung einer Ermächtigung zur Führung einer Zweigpraxis in einem anderen KZV-Bereich tangiert werde, sei die Stamm-KZV in eigenen Rechten berührt. Der dem Antragsteller obliegende Nachweis der Nichtbeeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Hauptsitz in S sei bislang nicht geführt. Die "Drittelregelung" beinhalte eine Vorgabe nur hinsichtlich der sog. Präsenzpflichten. Daneben bestehe nach dem Willen der Bundesmantelvertragspartner die Verpflichtung, die Versorgung der Patienten auch im Abwesenheitsfall sicherzustellen, soweit es sich nicht um Zeiten handele, in denen ein allgemeiner Notfallbereitschaftsdienst eingerichtet sei (§ 6 Abs. 4 und 5 BMV Z). Unter dem Stichwort der Residenzpflicht (§ 24 Abs. 2 Zahnärzte-ZV) genüge der Vertragszahnarzt dieser Verpflichtung grundsätzlich dann, wenn er in der Lage sei, seinen Praxissitz innerhalb eines Zeitraumes von ca. 30 bis 45 Minuten zu erreichen und auch tatsächlich für die Versorgung seiner Versicherten in dringenden Fällen zur Verfügung stehe. Nach dem von der Beigeladenen zu 1) zitierten Beschluss des Sozialgerichts Marburg vom 27. August 2007 (S 12 KA 346/07 ER) sei fraglich, ob die Ermächtigung zur Tätigkeit in Zweigpraxis bei einer Fahrtzeit zwischen Haupt- und Zweigpraxis von mehr als maximal 45 Minuten nicht von vornherein ausgeschlossen sei. Könne der Vertragszahnarzt die Versorgung der Patienten in dringenden Fällen infolge Überschreitens dieser Fahrtzeit nicht persönlich durchführen, sei in jedem Fall erforderlich, dass die Versorgung der Patienten anderweitig sichergestellt sei. Aufgrund der Beschränkung der Zulassung der Ehefrau des Antragstellers auf das Fachgebiet der Kieferorthopädie sei diese zweifelsfrei zur Erbringung von z. B. im Falle von Komplikationen erforderlichen chirurgischen Nachbehandlungsleistungen vertragszahnärztlich nicht berechtigt. Angestellte Zahnärzte oder Assistenten würden nach überstimmenden Angaben des Antragstellers und der Beigeladenen zu 1) derzeit in der Praxis in S nicht beschäftigt. Ebenso wenig habe der Antragsteller bisher das Bestehen einer Vertretungsregelung dargelegt.

Der Antragsgegner hob durch Beschluss vom 7. November 2007 den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 19. September 2007 auf und lehnte den Antrag ab. Der Widerspruch sei zulässig. Das Anhörungsrecht zugunsten der Beigeladenen zu 1) in § 24 Abs. 3 Satz 3 2. Halbs. Zahnärzte-ZV korrespondiere mit § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Zahnärzte-ZV, wonach eine drohende Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes zu berücksichtigen sei. Die angehörte KZV am Sitz der Hauptpraxis, die einen Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 SGB V wahrzunehmen habe, könne also durch (Miss-)Achtung ihres Votums in eigenen Rechten verletzt sein. Diese Rechtsverletzung müsse sie im Verwaltungs- und ggf. auch einem nachfolgenden gerichtlichen Verfahren geltend machen können. Der Widerspruch sei auch begründet. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen in S durch die Ermächtigung nicht beeinträchtigt sei. In den Änderungsvereinbarungen zum BMV Z/EKV Z aufgrund des VÄndG und dem dazu ergangenen gemeinsamen Rundschreiben der KZBV und der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen vom 15. Juni 2006 sei dies dahingehend konkretisiert, dass eine Beeinträchtigung dann nicht vorliege, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragsarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteige. Damit habe man sich an der ständigen Rechtsprechung des BSG zur Residenzpflicht gemäß § 24 Abs. 2 der Zulassungsverordnungen orientiert. Danach bestehe zwar keine unmittelbare Pflicht zur praxisnahen Wohnungsnahme, und das BSG habe es auch abgelehnt, für die Entfernung des Wohnsitzes zum Praxissitz eine schematisierte Kilometer- bzw. Minutenangabe vorzugeben. In Einzelfällen habe es Fahrtzeiten von 20 Minuten und eine Entfernung von 23 km als vereinbar angesehen. Wegzeiten für Belegärzte, die etwa 30 Minuten betrügen, seien ebenso akzeptiert worden. Die Instanzgerichte hätten unterschiedlich entschieden, zwischen 30 und 40 Minuten. Hätte der Gesetz- und Verordnungsgeber nicht nur eine Lockerung der Niederlassungspraxis, sondern eine völlige Regellosigkeit gewollt, hätten konsequenterweise sämtliche Vorschriften zur Residenzpflicht gestrichen werden müssen. Dass dies nicht geschehen sei und die Vorschriften auch nicht hinsichtlich der Zulassung von Zweigpraxen eingeschränkt worden seien, bedeute im Umkehrschluss, dass die bisherige Rechtsprechung vom Gesetzgeber als Orientierungsrahmen akzeptiert werde. Dieser werde auch nicht völlig verlassen werden können, sofern es um Zweigpraxen gehe. Dies sei in dem genannten gemeinsamen Rundschreiben KZBV/Spitzen¬verbände vom 15. Juni 2006, auf Seite 6 verdeutlicht worden. Alle in der Rechtsprechung hinsichtlich der Residenzpflicht diskutierten Entfernungen und Zeiten würden hier bei einer Entfernung von 650 km und fünf bis sechs Stunden Fahrzeit zwischen S und La /Sylt maßgeblich überschritten. Unstreitig gebe es am Vertragszahnarztsitz des Antragstellers keine Versorgung durch einen Assistenten oder angestellten Zahnarzt vergleichbarer Qualifikation, und auch die Ehefrau des Antragstellers, die lediglich als Kieferorthopädin zugelassen sei, sei schon fachlich nicht in der Lage, eine ordnungsgemäße Versorgung von kieferchirurgisch behandelten Patienten durchzuführen. Notfälle, insbesondere seltene und komplikationsreiche, träten nicht nur in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit dem Eingriff auf, sondern auch Tage danach. Die Argumentation des Antragstellers im Hinblick auf die bestehende Berufsausübungsgemeinschaft gehe fehl. Bei gleicher fachlicher Qualifikation und gleicher Zulassung möge das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in Berufsausübungsgemeinschaften eingeschränkt sein. Hier bestehe aber eine andere Konstellation, denn die Tätigkeit des Antragstellers verlange dessen Vertretung durch einen gleich qualifizierten Arzt bzw. Zahnarzt. Im Übrigen sei die Argumentation des Antragstellers dahingehend, dass in sämtlichen Fällen seiner Abwesenheit in Schleswig-Holstein eine Vertretung durch seine Ehefrau erfolge, mehr als zweifelhaft, jedenfalls lebensfremd. Wie er selbst in der mündlichen Verhandlung eingeräumt habe, beabsichtige die Familie neben einem Aufenthalt auf der Insel Sylt, der jedenfalls auch teilweise Urlaubszwecken dienen solle, den Besuch naher Verwandter im süd schleswig-holstei¬nischen Bereich. Davon, dass der Antragsteller zwar von seinem Kind, aber niemals von seiner Ehefrau begleitet werden solle, könne bei der Entscheidung nicht ausgegangen werden.

Gegen den ihm am 17. Januar 2008 zugestellten Beschluss hat der Antragsteller am 5. Februar 2008 bei dem Sozialgericht Kiel Klage erhoben (S 13 KA 9/08) und den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt. Zur Begründung hat er sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft und ergänzend im Wesentlichen vorgetragen: Der Antragsgegner hätte abschließend ermitteln müssen, ob die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in S während seiner Abwesenheit gefährdet sei. Eine Darlegungs- und Beweislast zu seinen Lasten bestehe insoweit nicht. Der Antragsgegner verkenne in Bezug auf die Vertretung während seiner Abwesenheit, dass allein die zahnärztliche Versorgung Gegenstand der beantragten Ermächtigung sei, so dass es nicht um die Vertretung hinsichtlich ärztlicher Behandlungen gehe. Zudem könne während seiner Abwesenheit auch eine Vertretung durch andere Vertragszahnärzte erfolgen. Weder an seinem Vertragsarztsitz noch am Ort einer genehmigten Zweigpraxis müsse ein Vertragszahnarzt seine Leistungen höchstpersönlich erbringen. Durch die Änderungen durch das VÄndG sei mittlerweile unzweifelhaft auch die Beschäftigung eines angestellten Zahnarztes zulässig. Auf diesen von ihm bereits im Widerspruchsverfahren angesprochenen Gesichtspunkt sei der Antragsgegner offensichtlich ermessensfehlerhaft nicht eingegangen. Im Übrigen sei das Ermessen des Antragsgegners durch die Regelungen im BMV Z, konkret § 6 Abs. 6 BMV Z, beschränkt. Die Begrenzung der Dauer der Tätigkeit in der Zweigstelle werde in Anbetracht des Umfangs der geplanten Tätigkeit von ihm nicht annäherungsweise erreicht werden. Es sei der Tätigkeit an einem anderen Ort immanent, dass während dieser eine Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz nicht erfolgen könne. Dabei sei die Entfernung zwischen der Zweigpraxis und dem Vertragsarztsitz ohne Bedeutung. Dementsprechend sei das Merkmal einer Gefährdung der Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz allein danach zu beurteilen, ob der mit der vertragszahnärztlichen Zulassung verbundene Versorgungsauftrag gefährdet werde. Dies sei hier offensichtlich nicht der Fall. Unzweifelhaft sei er bis zu drei Monate im Jahr insgesamt für Urlaub und Fortbildungsveranstaltungen von einer persönlichen Leistungspflicht befreit. Er dürfe in dieser Zeit zulässigerweise auf Vertreter – entweder in seiner Praxis oder auf externe Vertretungen durch umliegende Vertragszahnärzte - verweisen. Er versichere, dass der zeitliche Umfang seiner Ortsabwesenheit vom Vertragszahnarztsitz insgesamt unter Einbeziehung von Urlaubs- und Fortbildungszeiten einen Zeitraum von drei Monaten im Kalenderjahr nicht überschreiten werde. Im Übrigen hat sich der Antragsteller auf den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. November 2007 (L 4 KA 56/07 ER) bezogen. Schon im Hinblick auf die offensichtliche Begründetheit seiner Klage bestehe ein Anordnungsgrund. Im Übrigen habe er bereits erhebliche Investitionsentscheidungen im Vertrauen auf die Genehmigung der Zweigpraxis getroffen, die der Antragsteller näher aufgeschlüsselt und insgesamt mit ca. 22.650,00 EUR beziffert hat (Bl. 35 d. A.).

Der Antragsteller hat sinngemäß beantragt,

den Antragsgegner im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, ihn vorläufig zur Tätigkeit an einem weiteren Ort in , L , bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung im Hauptsacheverfahren zu ermächtigen, hilfsweise mit der Auflage, für die Zeiten der Tätigkeit an diesem weiteren Ort eine Vertretung durch einen kieferchirurgisch tätigen Zahnarzt sicherzustellen.

Der Antragsgegner und die Beigeladenen zu 1) und 2) haben jeweils – sinngemäß – beantragt,

den Antrag abzulehnen.

Der Antragsgegner hat die Auffassung vertreten, es fehle bereits an einem Anordnungsgrund. Weder sei der Antragsteller wirtschaftlich auf die zusätzliche Zulassung einer Zweigpraxis angewiesen noch sei die Versorgungssituation auf der Insel Sylt so prekär, dass die Tätigkeit des Antragstellers dort dringend erforderlich wäre. Zudem dürfe die Regelungsanordnung die Hauptsache nicht vorwegnehmen. Bisher angenommene Ausnahmen beträfen die Hauptzulassung, nicht hingegen die Zulassung zu einer Zweigpraxis. Darüber hinaus sei nicht erkennbar, dass die Ablehnung der beantragten Zulassung an evidenten Rechtsmängeln leide. Insoweit hat sich der Antragsgegner auf den angefochtenen Beschluss bezogen und ergänzend dargelegt, die von dem Antragsteller genannte Entscheidung des Hessischen Landessozialgerichts sei auf den vorliegenden Fall nicht übertragbar. Hier gehe es eben nicht um eine mit einfacher Autofahrt in 45 Minuten zu bewältigende Entfernung zwischen Hauptsitz und Zweigpraxis, wie sie das Hessische LSG im Einzelnen erörtert und dabei ausdrücklich auf die "gut ausgebaute Verkehrsanbindung" Bezug genommen habe. Hinzu komme, dass im vorliegenden Fall der Vertragszahnarzt auch nicht in einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig sei. Die "wertende Gesamtwürdigung aller Umstände", die das LSG Hessen hinsichtlich der Residenzpflicht vorgenommen habe, führe vorliegend daher zu einem völlig anderen Ergebnis.

Die Beigeladene zu 1) hat ihre bisherige Auffassung wiederholt und vertieft und ergänzend dargelegt: Auch wenn formal weder zulassungs- noch berufsrechtlich eine Begrenzung auf den Bereich der fachzahnärztlichen Leistungen in Thüringen normiert sei, könne der von dem Antragsteller gewährleistete Facharztstandard für die besonderen Leistungen, auf welche er sich spezialisiert habe, durch seine Ehefrau nicht sichergestellt werden. Dementsprechend habe der Antrag¬steller in der Sitzung des Antragsgegners dargelegt, dass Patienten, welche bisher im Rahmen des Notdienstes wegen Beschwerden zu behandeln gewesen seien, sich an umliegende Krankenhäuser bzw. chirurgische Praxen gewandt hätten und durch ihn auch entsprechend informiert worden seien. Er selbst habe hierzu auch durch entsprechende Absprachen mit Fachkollegen Vorsorge getragen. Darüber hinaus würde eine Zweigpraxistätigkeit auf Sylt auch den §§ 10 und 11 der Berufsordnung (BO) für Thüringer Zahnärzte widersprechen. Danach habe der Zahnarzt, soweit er während der Sprechzeiten nicht zur Verfügung stehe, für eine entsprechende Vertretung Sorge zu tragen. Eine solche Vertretung sei aber nur dann gewährleistet, wenn der entsprechende Fachzahnarztstandard von dem Vertreter sichergestellt werde. Gemäß § 11 BO entbinde die Einrichtung eines Notfalldienstes den behandelnden Zahnarzt nicht von seiner Verpflichtung, für die Beratung und Behandlung seiner Patienten in dem Umfang Sorge zu tragen, wie es deren Krankheitszustand erfordere. Aus der für ihn erkennbar nicht bestandskräftig gewordenen Entscheidung des Zulassungsausschusses könne der Antragsteller keinen Vertrauensschutz hinsichtlich getätigter Investitionen herleiten.

Die Beigeladene zu 2) ist im Wesentlichen den Ausführungen des Antragsgegners zum Fehlen eines Anordnungsgrundes beigetreten. Hinweise auf einen dringend zu behebenden Versorgungsengpass bezüglich zahnärztlich chirurgischer Tätigkeiten auf der Insel Sylt seien weder bekannt noch seitens des Antragstellers dargelegt worden. Die von dem Antragsteller angeführten Investitionsentscheidungen fielen allein in seine Risikosphäre. Schwerwiegende oder gar existenzielle Nachteile, die allein einen Anordnungsanspruch begründen könnten, seien nicht gegeben. Der hinsichtlich des Anordnungsanspruchs von dem Antragsteller zitierte Beschluss des LSG Hessen vom 29. November 2007 stütze sein Begehren gerade nicht, weil eine Erreichbarkeit zwischen Hauptsitz und Zweigpraxis innerhalb von 45 Minuten nicht gegeben sei. Es werde mit Nichtwissen bestritten, dass S über Flugverkehr erreichbar sei.

Durch Beschluss vom 18. März 2008 hat das Sozialgericht den Antrag abgelehnt und im Wesentlichen dargelegt: Es fehle an einem Anordnungsgrund. Die von dem Antragsteller geltend gemachten Investitionen in die geplante Zweigpraxis begründeten die erforderliche besondere Eilbedürftigkeit nicht. Aufgrund des ihm bekannten Widerspruchs der Beigeladenen zu 1) habe er auf den Bestand der ihm durch den Zulassungsausschuss erteilten Ermächtigung nicht vertrauen dürfen. Andere wesentliche ihm nicht zumutbare Nachteile bei einem Abwarten der Hauptsacheentscheidung habe der Antragsteller nicht glaubhaft gemacht. Eine über Randbereiche hinausgehende Verletzung des Antrag¬stellers in seinem Grundrecht aus Art. 12 Grundgesetz, die durch eine etwaige stattgebende Hauptsacheentscheidung nicht mehr beseitigt werden könnte, sei nicht ersichtlich. Die Genehmigung einer Zweigpraxis betreffe nicht die Freiheit der Berufswahl, sondern lediglich die Berufsausübung, und die Beschränkung wirke sich zudem sehr viel weniger einschneidend aus als andere Ausübungsregelungen wie z. B. Zulassungssperren. Die Anforderungen an den Anordnungsgrund seien vorliegend auch nicht mit der Begründung zu vermindern, ein Anordnungsanspruch sei offensichtlich gegeben. Die Klage sei nämlich jedenfalls nicht offensichtlich begründet. Welche Kriterien für die erforderliche Auslegung der unbestimmten Rechtsbegriffe "Verbesserung der Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten" und "ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes" heranzuziehen seien, habe der Gesetzgeber nicht verdeutlicht, und zwar auch nicht in den Gesetzesmaterialien. Im Hauptsacheverfahren werde daher aller Voraussicht nach zu klären sein, wie die genannten Tatbestandsvoraussetzungen auszulegen seien. Die von dem Antrag¬steller auf etwa fünf bis sechs Stunden geschätzte Fahrtzeit zwischen seiner Stammpraxis in S und der geplanten Zweigpraxis in La auf Sylt überschreite bei Weitem die in der Rechtsprechung für unbedenklich gehaltenen Fahrtzeiten, so auch die von dem Hessischen LSG in dem von dem Antragsteller zitierten Beschluss zugrunde gelegte und als gerade noch ausreichend für eine Notfallversorgung angesehene Fahrtzeit von 45 Minuten für die einfache Strecke zwischen Stamm- und Zweigpraxis. Zudem verfüge die Ehefrau des Antragstellers unstreitig nicht über die gleiche Qualifikation wie der Antragsteller, da sie zwar Zahnärztin, nicht aber zugleich MKG-Chirurgin sei. Einen angestellten Zahnarzt mit kieferchirurgischer Qualifikation gebe es derzeit nicht. Angesichts dieser Umstände erscheine es als nicht grob fehlerhaft, dass der Antragsgegner, dem ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zustehe, die Versorgung von kieferchirurgisch behandelten Patienten insbesondere bei erst einige Tage nach dem operativen Eingriff auftretenden Notfällen nicht als gesichert angesehen habe.

Gegen den ihm am 20. März 2008 zugestellten Beschluss richtet sich die am 17. April 2008 bei dem Sozialgericht Kiel eingelegte Beschwerde. Der Antragsteller wiederholt und vertieft im Wesentlichen seine bisherige Argumentation. Wenn er – wie geplant – an einem Mittwochnachmittag im Monat nach Sylt anreise, um sodann von Donnerstag bis Samstag vertragsärztlich in der Zweipraxis tätig zu sein, sei dies für die Tätigkeit an seinem Vertragszahnarztsitz nichts anderes als eine zweitägige Ortsabwesenheit. Eine Beeinträchtigung der Versorgungspflichten an seinem Vertragszahnarztsitz sei unter diesen Umständen schlechthin ausgeschlossen. Dass die vertragszahnärztliche Versorgung auf Sylt durch seine beabsichtigte Tätigkeit verbessert werde, sei nicht zweifelhaft. Eine Versorgungsverbesserung sei nach dem Willen des Gesetzgebers bereits dann anzunehmen, wenn Fahrt- und/oder Wartezeiten verkürzt würden, neue Leistungen durch besondere Qualifikation oder entsprechende medizinisch technische Ausstattungen vor Ort erbracht werden könnten. Unstreitig gebe es auf der Insel Sylt weder einen MKG-Chirurgen noch einen Oral-Chirurgen. Hinsichtlich des Anordnungsgrundes sei auch zu berücksichtigen, wie lange der Bevölkerung auf Sylt eine wohnortnahe qualifizierte zahnchirurgische Versorgung noch versagt bleiben solle. Die Richtigkeit der Angaben insbesondere bezogen auf Umfang und zeitliche Einteilung der Tätigkeit auf Sylt hat er eidesstattlich versichert (Bl. 208 d. A.).

Der Antragsteller beantragt,

den Beschluss des Sozialgerichts Kiel vom 18. März 2008 abzuändern (sinngemäß: aufzuheben) und den Antragsgegner im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, ihn vorläufig zur Tätigkeit an einem weiteren Ort in , L , bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung im Hauptsacheverfahren zu ermächtigen, hilfsweise, die Ermächtigung mit der Auflage zu erteilen, für die Zeiten der Tätigkeit an dem weiteren Ort eine Vertretung durch einen kieferchirurgisch tätigen Zahnarzt sicherzustellen.

Der Antragsgegner beantragt,

die Beschwerde zurückzuweisen.

Er stellt unter Wiederholung seiner bisherigen Argumentation zusätzlich in Frage, ob die geplante Tätigkeit des Antragstellers tatsächlich mit einer Verbesserung der Versorgung auf der Insel Sylt verbunden sei. Insbesondere sei der zeitliche Umfang der beabsichtigten Tätigkeit nicht klar begrenzt. So werde einerseits davon gesprochen, dass einmal im Monat von Donnerstag bis Samstag (ganztätig?) behandelt werden solle. In der Glaubhaftmachung werde dies mit dem Wort "zunächst" eingeschränkt.

Die Beigeladene zu 1) tritt der Beschwerde entgegen und weist insbesondere darauf hin, dass auch die Rechtsänderungen des VÄndG keine vollständige Niederlassungsfreiheit begründet hätten, sondern rechtssystematisch immer noch von einem Erlaubnisvorbehalt bei der Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten auszugehen sei. Aus den Regelungen über die Errichtung von Zweigpraxen folge, dass nicht jedwede Tätigkeit in einer Zweigpraxis im Sinne der Sicherstellung der Versorgung gesetzlich krankenversicherter Patienten genehmigungsfähig oder gar genehmigungspflichtig sein könne.

Die Beigeladene zu 2) tritt ebenfalls der Beschwerde entgegen und stellt die Verbesserung der Versorgung auf Sylt durch die Tätigkeit des Antragstellers in Frage. Hinsichtlich der Versorgung der Patienten am Sitz der Hauptpraxis verkenne der Antragsteller die aus seinem Zulassungsstatus folgenden vertragszahnärztlichen Pflichten grob. Zwar bestehe selbstverständlich keine Verpflichtung zur Abhaltung von Sprechstunden rund um die Uhr, jedoch müsse eine jederzeitige kurzfristige Erreichbarkeit gegeben sein, sofern eine ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten nicht anderweitig sichergestellt sei. Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urt. v. 6. Februar 2008 – B 6 KA 13/06 R, insbesondere Rz. 13) folge aus dem Zulassungsstatus eine grundsätzliche Verpflichtung zur "Dienstbereitschaft rund um die Uhr".

Der Beigeladene zu 3) hat sich im Beschwerdeverfahren nicht geäußert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang des Antragsgegners Bezug genommen, die auch Gegenstand der Beratung des Senats gewesen sind.

II.

Die statthafte (§ 172 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG) und fristgerecht eingelegte (§ 173 SGG) Beschwerde des Antragsteller ist unbegründet. Das Sozialgericht hat zu Recht entschieden, dass der Antragsteller keinen Anspruch auf die vorläufige Ermächtigung zur zahnärztlichen Tätigkeit an einem weiteren Ort in La /Sylt hat.

Die rechtlichen Maßstäbe, nach denen über die hier allein in Betracht kommende Regelungsanordnung nach § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG betreffend die vorläufige Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis zu entscheiden ist, hat das Sozialgericht zutreffend und in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Senats (vgl. zuletzt Beschl. v. 13. Februar 2008 L 4 B 663/07 KA ER) dargelegt. Hierauf wird in entsprechender Anwendung des § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen. In Anwendung dieser Maßstäbe ist hier festzustellen, dass der im Hauptsacheverfahren angefochtene Bescheid weder offensichtlich rechtswidrig, noch offensichtlich rechtmäßig ist. Ob der Antragssteller einen Anspruch auf die begehrte Ermächtigung hat, ist zurzeit offen.

Der angefochtene Bescheid ist bei summarischer Prüfung zunächst nicht deshalb offensichtlich rechtswidrig, weil der Widerspruch der Beigeladenen zu 1) darin sachlich beschieden worden, d.h. als zulässig angesehen worden ist. Die für die Genehmigung einer Zweigpraxis u. a. geregelte Voraussetzung, dass hierdurch die vertragsärztliche Versorgung am Ort der Praxis nicht gefährdet werden darf (§ 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV in der Fassung des Art. 6 Nr. 7 Buchst. a Vertragsarztrechtänderungsgesetz (VÄndG) vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3439), spricht dafür, dass die Beigeladene zu 1) durch die Ermächtigung des Antragstellers zum Betrieb einer Zweigpraxis auf Sylt in eigenen Rechten betroffen ist und damit eine Widerspruchs- und Klagebefugnis hat. Denn die genannte Regelung dient erkennbar der Sicherstellung der vertragzahnsärztlichen Versorgung am Vertrags(zahn)arztsitz des Antrag¬stellers, hier in Thüringen, die der Beigeladenen zu 1) obliegt.

Ob der Antragsteller Anspruch auf die geltend gemachte Ermächtigung hat, ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt offen. Nach § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV in der Fassung des VÄndG sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit (1.) die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Sofern, wie hier, der weitere Ort außerhalb des Bezirks seiner KZV liegt, hat der Vertragzahnarzt gemäß § 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will. Die früher vertretene Auffassung, eine Zweigpraxis dürfe allenfalls in einem anderen Planungsbereich, nicht aber im Bereich einer anderen KZV betrieben werden (vgl. Engelmann, Zur rechtlichen Zulässigkeit einer vertragsärztlichen Tätigkeit außerhalb des Ortes der Niederlassung, MedR 2002, 561, (569)), ist durch die Änderung der Zahnärzte-ZV mit Wirkung vom 1. Januar 2007 durch das VÄndG hinfällig geworden.

Ob durch die beabsichtigte Tätigkeit des Antragstellers in einer Zweigpraxis auf Sylt die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in S nicht beeinträchtigt wird, hängt von tatsächlichen und rechtlichen Fragen ab, die erst im Hauptsacheverfahren abschließend zu beantworten sein werden. Rechtlich ist bisher nicht geklärt, wie sich die in § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Zahnärzte-ZV genannte Voraussetzung und die zu ihrer Konkretisierung getroffenen bundesmantelvertraglichen Regelungen zu der sog. Residenzpflicht des Vertragszahnarztes verhalten. Unmittelbar aufgrund der statusbegründenden Zulassung als Vertragsarzt, die stets für den Ort der Niederlassung erfolgt (§ 95 Abs. 1 Satz 7 SGB V), ist der Vertragsarzt verpflichtet, seinen Wohnsitz so zu wählen, dass er für die ärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zur Verfügung steht. Er muss deshalb seinen Vertragsarztsitz in sprechstundenfreien Zeiten in angemessener Zeit erreichen können, wenn dies zur Versorgung von Versicherten erforderlich ist. Diese als Residenzpflicht bezeichnete Pflicht verletzt der Vertragsarzt nach der Rechtsprechung des BSG, wenn er seine Praxis regelmäßig nicht von seiner Wohnung aus innerhalb angemessener Zeit erreichen kann. Im Hinblick auf den Zweck der Residenzpflicht, die Sicherung der Beratungs- und Behandlungstätigkeit des Arztes in seiner Praxis, sind nach ständiger Rechtsprechung des BSG insoweit keine schematischen Kilometer- bzw. Minutenangaben möglich. Vielmehr sind verschiedene Faktoren zu berücksichtigen wie z. B. das Ausmaß der Patientenbezogenheit der Tätigkeit, und ob ein Arzt in einer Einzelpraxis oder in einer größeren Gemeinschaftspraxis tätig ist, soweit in einer solchen Gemeinschaftspraxis sichergestellt ist, dass zu den angekündigten Sprechstundenzeiten immer ein Arzt oder mehrere Ärzte in der Praxis den Patienten tatsächlich zur Verfügung stehen (vgl. BSG, Urt. v. 5. November 2003 – B 6 KA 2/03, SozR 4-5520 § 24 Nr. 1, juris Rz. 32). In dem konkreten Fall eines psychotherapeutisch tätigen Arztes, der überwiegend langfristig geplante Gesprächsleistungen gegenüber einer kleineren Zahl von Patienten erbringt und nur in ganz besonders gelagerten Ausnahmesituationen notfallmäßig tätig wird, hat das BSG dargelegt, unter Berücksichtigung üblicher großstädtischer Entfernungen/Fahrzeiten spreche nichts dafür, dass eine Gefährdung der Versorgung der Versicherten zu besorgen sei, wenn der Arzt regelmäßig einen Fahrweg von ca. 30 Minuten zwischen Wohnung und Praxis zurückzulegen habe. Ob im Einzelfall auch längere Zeiträume unschädlich sein könnten, entziehe sich einer generellen Beurteilung und bedürfe im konkreten Fall keiner Entscheidung (a. a. O., juris Rz. 33). Diese unmittelbar nur die Entfernung zwischen Hauptpraxis und Wohnsitz betreffenden Grundsätze sind in der Rechtsprechung auch auf die Tätigkeit von Belegärzten übertragen worden, bezogen auf die Entfernung zwischen Wohnung/Praxis einerseits und dem Belegkrankenhaus andererseits. So hat das LSG Baden-Württemberg mit Urteil vom 14. Juli 1999 (L 5 KA 3006/98, MedR 2000, 385-387, veröffentl. in juris) im Hinblick auf die erforderliche postoperative Nachsorge eine Fahrzeit von insgesamt 40 Minuten für die Hin- und Rückfahrt zwischen Praxis und Belegkrankenhaus als zu lang angesehen. Das BSG hat die hiergegen erhobene Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen und u. a. dargelegt, wenn § 39 Abs. 4 Nr. 3 BMV-Ä ausspreche, dass Wohnung und Praxis des Belegarztes so nahe am Krankenhaus liegen müssten, dass die unverzügliche und ordnungsgemäße Versorgung der ambulant und stationär zu betreuenden Versicherten gewährleistet sei, würden darin nur im Vertragsarztrecht ohnehin allgemein geltende Pflichten präzisiert wie für die Versorgung der Versicherten in erforderlichem Maße zur Verfügung zu stehen (§ 20 Abs. 1 Ärzte-ZV), den Wohnsitz im Nahbereich des Vertragsarztsitzes zu nehmen (§ 24 Abs. 2 Ärzte-ZV), Leistungen persönlich zu erbringen (§ 32 Abs. 1 Ärzte-ZV) (BSG, Beschl. v. 3. Februar 2000 - B 6 KA 53/99 B, juris Rz. 7). Diese Erwägungen sprechen im Grundsatz dafür, die genannten Maßstäbe auch auf die Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis zu übertragen (so auch die Auffassung des SG Marburg und des Hessischen LSG in den von den Beteiligten wiederholt zitierten Beschlüssen). Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass die Ermächtigung des Antragstellers hier bereits an der Entfernung zwischen seinem Vertragsarztsitz und dem beabsichtigten Sitz der Zweigpraxis von mehreren hundert Kilometern scheitern müsste. Insoweit bleiben mehrere rechtliche wie tatsächliche Fragen, die im Hauptsacheverfahren zu klären sein werden. Rechtlich stellt sich zunächst die Frage, ob die Voraussetzung in § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Zahnärzte-ZV in der Fassung durch das VÄndG die Residenzpflicht des Vertragarztes modifiziert dahingehend, dass das Betreiben einer Zweigpraxis ausschließlich davon abhängt, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragszahnarztsitz weiterhin gewährleistet ist. Dafür spricht, dass die Änderung des § 24 Zahnärzte-ZV der Änderung der Musterberufsordnung für Zahnärzte und Zahnärztinnen (MBO-Zahnärzte) folgt. Dort ist in § 9 Abs. 2 nunmehr geregelt, dass Zahnärzte über den Praxissitz hinaus an weiteren Orten zahnärztlich tätig sein dürfen, sofern sie Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung ihrer Patienten an jedem Ort ihrer Tätigkeit treffen. In der Gesetzesbegründung zu Art. 6 Nr. 7 VÄndG heißt es zu der Änderung des § 24 Zahnärzte-ZV, die neuen Absätze 3 und 4 vollzögen die in der MBO-Zahnärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Zahnarztes an seinen Vertragszahnarztsitz nach, soweit dies mit der spezifischen Pflicht eines Vertragszahnarztes, die vertragszahnärztliche Versorgung an seinem Vertragszahnarztsitz zu gewährleisten, vereinbar sei (BT-Drs. 353/06 zu Nr. 7, S. 76). Zudem könnte auch die in § 24 Abs. 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV vorausgesetzte Möglichkeit des Betreibens einer Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZV ohne Angabe räumlicher Grenzen dafür sprechen, dass die Residenzpflicht in dem genannten Sinne bezogen auf die Zweigpraxis nicht gilt. Zu berücksichtigen sind zudem die Neuregelungen des § 6 Abs. 6 Satz 7 BMV-Z/ § 8 a Abs. 1 Satz 7 EKV-Z jeweils in der ab 1. Juli 2007 gültigen Fassung. In den genannten Vorschriften ist in Konkretisierung der Vorgaben in § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV geregelt, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnartsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt wird, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigt. Weitere Regelungen betreffend die Gewährleistung der Versorgung am Vertragszahnarztsitz als Voraussetzung für die Genehmigung einer Zweigpraxis finden sich nicht. Hieraus könnte gefolgert werden, dass auch nach den Vorstellungen der Vertragspartner die Residenzpflicht in dem dargelegten engen Sinne für den Betrieb einer Zweigpraxis nicht maßgeblich ist. Die genannte Regelung betrifft nämlich nicht die Residenz-, sondern die Präsenzpflicht des Arztes, so dass auch der Einschränkung "in der Regel" kaum die ihr von der Antragsgegnerin und den Beigeladenen zu 1) und 2) beigemessene Bedeutung – Hinweis auf die Residenzpflicht - zukommen kann. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass mit dem VÄndG die Möglichkeiten der Beschäftigung angestellter Ärzte deutlich erweitert wurden, worauf noch einzugehen ist. Insgesamt spricht deshalb einiges dafür, dass das VÄndG bezogen auf den Betrieb einer Zweigpraxis eine Einschränkung der Residenzpflicht beinhaltet.

Möglichweise wird dies im Hauptsacheverfahren allerdings auch dahinstehen können; dies hängt von dem Ergebnis der weiteren Sachverhaltsermittlungen ab. In tatsächlicher Hinsicht besteht hier nämlich die Besonderheit, dass, anders als in den den genannten Entscheidungen zur Residenzpflicht zugrunde liegenden Fällen, der Antragsteller nicht beabsichtigt, täglich zwischen Wohnung, Haupt- und Zweigpraxis zu pendeln, was angesichts der Entfernungen auch gar nicht möglich wäre. Er macht vielmehr geltend, die Tätigkeit am anderen Ort (Zweigpraxis auf Sylt) auf maximal 3 Tage pro Monat beschränken zu wollen. Ob sich bei dieser Gestaltung die Frage der Residenzpflicht in dem genannten Sinne überhaupt stellt, erscheint fraglich. Der Antragsteller dürfte auch zu Recht darauf hinweisen, dass er nicht gehalten ist, an jedem Tag Sprechstunden an seinem Vertragszahnarztsitz abzuhalten, sofern er sich im Rahmen der Vorgaben der Präsenzpflicht hält (vgl. § 24 Abs. 2 Satz Zahnärzte-ZV, § 6 Abs. 2 BMV-Z). Daran dürften hier ausgehend von den Angaben des Antragstellers zum Umfang der beabsichtigten Tätigkeit in der Zweigpraxis keine Zweifel bestehen. Andererseits darf durch seine Abwesenheit unabhängig von der Residenzpflicht gemäß § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 Zahnärzte-ZV die vertragszahnärztliche Versorgung in der Praxis in S nicht beeinträchtigt werden. Zwar hält sich die beabsichtigte Tätigkeit auf Sylt innerhalb der bereits genannten "Drittelreglung" des § 6 Abs. 6 Satz 7 BMV-Z/ § 8 a Abs. 1 Satz 7 EKV Z. Daraus folgt, worauf die Beigeladenen zu 1) und 2), wenn auch im Zusammenhang mit der Residenzpflicht, jedoch im Ergebnis zu Recht hingewiesen haben, aber nur "in der Regel", dass durch die Tätigkeit in der Zweigpraxis die vertragszahnärztliche Versorgung am Vertragsarztsitz nicht beeinträchtigt wird. Ob diese weiterhin gewährleistet ist, dürfte hier von der näheren Ausgestaltung der Tätigkeit des Antragstellers in S einerseits und in der Zweigpraxis andererseits abhängen. Dies gilt insbesondere für Operationen unmittelbar vor der jeweiligen monatlich geplanten Ortsabwesenheit des Antragstellers. Unterstellend, dass der Antragsteller auch im Rahmen seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit in S zahnärztlich-chirurgisch tätig ist, muss er seinen Patienten für die entsprechende fachgerechte Nachsorge an seinem Praxissitz zur Verfügung stehen. Eine den vertragszahnärztlichen Pflichten entsprechende Nachsorge durch den Antragsteller selbst dürfte nur dann zu gewährleisten sein, wenn die letzte Operation an seinem Praxissitz mit so großem zeitlichen Abstand vor dem Aufenthalt in der Zweigpraxis stattfindet, dass postoperative Komplikationen während seiner Abwesenheit nicht mehr zu erwarten sind. Dass und wie dies im Einzelnen gewährleistet werden soll, ist dem Vorbringen des Antragstellers nicht zu entnehmen. Auf die Berufsausübungsgemeinschaft mit seiner Ehefrau kann er in diesem Zusammenhang nicht verweisen, weil diese nicht selbst MKG-Chirurgin ist. Zwar weist der Antragsteller zutreffend darauf hin, dass die Zulassung als Zahnärztin grundsätzlich die Befugnis zu allen zahnärztlichen Behandlungen beinhaltet und entsprechende Fähigkeiten dabei unterstellt werden. Es erscheint aber widersprüchlich, wenn der Antragsteller im Zusammenhang mit der erforderlichen Verbesserung der zahnärztlichen Versorgung auf Sylt gerade auf seine spezielle zahnchirurgische Qualifikation und Tätigkeit verweist, anderseits aber die Auffassung vertritt, die postoperative Nachsorge, die zwingend zu einer dem erforderlichen Qualitätsstandard entsprechenden chirurgischen Behandlung gehört, könne auch bei Komplikationen von jedem Zahnarzt übernommen werden. Allerdings wird im Hauptsacheverfahren auch zu berücksichtigen sein, dass der Antragsteller die Ermächtigung hilfsweise mit der Auflage begehrt, eine entsprechende fachkundige Vertretung an seinem Vertragszahnarztsitz in Thüringen während seiner Tätigkeit in der Zweigpraxis auf Sylt sicherzustellen. Mit diesem Hilfsantrag haben sich weder der Antragsgegner noch das Sozialgericht näher auseinandergesetzt. Dabei wird zu berücksichtigen sein, dass gerade die Möglichkeiten für die Beschäftigung von angestellten Ärzten sowohl in der Haupt- als auch in der Zweigpraxis durch das VÄndG entscheidend erweitert wurden. So ist in § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V in der Fassung durch das VÄndG nunmehr geregelt, dass der Vertragsarzt mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen kann, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Für Zahnärzte waren zuvor bestehende Zulassungsbeschränkungen bereits durch das GKV/WSG mit Wirkung zum 1. April 2007 aufgehoben worden (vgl. §§ 101 Abs. 6, 103 Abs. 8 SGB V). § 32 b Abs. 1 Satz 1 Zahnärzte-ZV bestimmt, dass der Vertragszahnarzt nach Maßgabe des § 95 Abs. 9 SGB V Zahnärzte anstellen kann. Aus § 24 Abs. 3 Sätze 4 ff. ergibt sich die Möglichkeit der Beschäftigung angestellter Ärzte auch in der Zweigpraxis. Auch wenn demnach zurzeit nicht ersichtlich ist, was der Erteilung der begehrten Ermächtigung mit der Auflage der Anstellung eines Zahnarztes mit der Befähigung zur chirurgischen Nachsorge im Grundsatz entgegen stehen sollte, besteht dennoch nicht offensichtlich ein Anspruch auf eine Ermächtigung. Der Antragsteller wird auch insoweit seine Planung hinsichtlich Art und Umfang des Einsatzes eines angestellten Arztes mit der Befähigung zur kieferchirurgischen Nachsorge in der Praxis in S zunächst näher konkretisieren müssen. Zudem wird ggf. zu klären ein, ob er anderenfalls durch einen fachkundigen Vertreter die Versorgung gerade operierter Patienten in seiner Praxis in S für die Dauer seiner Tätigkeit in der Zweigpraxis in zulässiger Weise sicherstellen kann.

Auch das Vorliegen der weiteren Anspruchsvoraussetzung, nämlich die Verbesserung der Versorgung an dem Ort der Zweigpraxis, ist bisher offen. Dass nicht allein die mit der Zweigpraxis notwendig verbundene quantitative Erweiterung des zahnärztlichen Leistungsangebots am Ort der geplanten Zweigpraxis zu einer Verbesserung führt, folgt bereits aus der Aufnahme dieser einschränkenden Voraussetzung selbst. Soweit deren Auslegung im Einzelnen bisher umstritten ist, insbesondere bezogen auf die Frage, inwieweit Bedarfsgesichtspunkte dabei berücksichtigt werden dürfen (vgl. Beschl. des Senats vom 13. Februar 2008 a. a. O.; Wollersheim, Genehmigung von Zweigpraxen, GesR 2008, 281 (282) jeweils mit w. Nachw.), dürften hier allerdings Bedarfgesichtspunkte der Annahme einer Verbesserung der Versorgung schon deshalb nicht entgegenstehen, weil es nach dem übereinstimmenden Vorbringen der Beteiligten zurzeit keinen MKG-Chirurgen auf Sylt gibt. Gleichwohl kann zurzeit nicht beurteilt werden, ob durch die beabsichtigte Tätigkeit des Antragstellers eine Versorgungsverbesserung hinsichtlich zahnärztlicher Leistungen auf Sylt eintreten würde. Bisher ist nämlich nicht klar, welche konkreten zahnärztlich-chirurgischen Leistungen der Antragsteller auf Sylt erbringen will. Eine Versorgungsverbesserung könnte angesichts des beabsichtigten Tätigkeitsumfanges von nur drei Tagen pro Monat überhaupt nur angenommen werden, soweit es sich um planbare Eingriffe handelt, die Aufschub bis zum jeweils nächsten Erscheinen des Antragstellers bzw. für den Fall, dass Wartezeiten entstehen, auch darüber hinaus dulden. Bezogen auf derartige Leistungen würde für Versicherte, die auf Sylt wohnen, der Weg zur Behandlung gegenüber einer sonst unterstellt auf dem Festland stattfindenden Behandlung verkürzt, die Versorgung mithin im Sinne der wohnortnahen Leistungserbringung verbessert. Allerdings kann eine Verbesserung der Versorgung auch insoweit nur angenommen werden, wenn auch die operative Nachsorge durch den Antragsteller gewährleistet, d.h. auch die erforderliche Behandlungsqualität gesichert wäre. Dies erscheint bei einem geplanten nur dreitägigen Aufenthalt des Antragstellers pro Monat für die Zweigpraxis auf Sylt in noch größerem Maße zweifelhaft als am Sitz seiner Praxis in Thüringen, wenn man davon ausgeht, dass eine ordnungsgemäße Nachsorge einen zeitlichen "Sicherheitsabstand" zwischen der Operation und der Abreise des Antragstellers voraussetzt. Die in der geplanten Zweigpraxis gemeinsam mit dem Antragsteller tätige Zahnärztin K ist nach dem Vorbringen der Beteiligten ebenfalls keine MKG-Chirurgin. Damit könnten voraussichtlich ebenso wie am Sitz der Niederlassung in S auch am Ort der Zweigpraxis die Voraussetzungen des § 24 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV nur unter Berücksichtigung von Auflagen betreffend angestellte MKG-Chirurgen bzw. anderweitige fachkundige Vertretung erfüllt werden, die die Versorgungsqualität sicherstellen. Somit werden im Hauptsacheverfahren voraussichtlich zunächst Ermittlungen hinsichtlich des geplanten Umfangs und Ablaufs der Tätigkeit in der Zweigpraxis auf Sylt und auch hinsichtlich der Maßnahmen zur Sicherstellung der Versorgung in der Praxis in S während der Abwesenheit des Antragstellers durchzuführen sein.

Ist angesichts mehrerer offener tatsächlicher wie rechtlicher Fragen die Ablehnung der Ermächtigung durch den Antragsgegner jedenfalls nicht offensichtlich rechtswidrig, sind strenge Anforderungen an das Vorliegen eines Anordnungsgrundes zu stellen, die hier nicht erfüllt werden. Dem Antragsteller kann ein Abwarten der Hauptsacheentscheidung zugemutet werden. Die Frage, ob er allein am Praxissitz oder auch in einer Zweigpraxis vertragszahnärztlich tätig sein darf, ist für die Verwirklichung des Grundrechts des Antragstellers aus Art. 12 GG jedenfalls nicht von zentraler Bedeutung. Die Ermächtigung zur Tätigkeit in einer Zweigpraxis betrifft nicht die stärker geschützte Freiheit der Berufswahl, sondern lediglich die Berufsausübung, und die Beschränkung wirkt sich darüber hinaus sehr viel weniger einschneidend aus als andere Ausübungsregelungen wie z. B. Zulassungssperren nach §§ 99 ff SGB V, §§ 12 ff. Ärzte-ZV (vgl. dazu BSG, Urt. v. 18. März 1998 B 6 KA 37/96 R, BSGE 82, 41 = SozR 3-2500 § 103 Nr. 2). Es ist auch nicht ersichtlich, dass dem Antragsteller durch die Versagung der Genehmigung für die Dauer des Hauptsacheverfahrens unzumutbare wirtschaftliche Nachteile drohen. Das Sozialgericht hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die von dem Antragsteller geltend gemachten Investitionen in die Zweigpraxis nicht berücksichtigt werden können. Ihm war bekannt, dass die Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss für Zahnärzte Schleswig-Holstein noch nicht bestandskräftig und damit nicht ausnutzbar war, so dass er schutzwürdiges Vertrauen nicht entfalten konnte. Gerade im Hinblick auf den dargelegten geringen Umfang der beabsichtigten Tätigkeit des Antragstellers in der Zweigpraxis ist auch im Übrigen nicht ersichtlich, dass ihm durch das Abwarten der Hauptsachentscheidung unzumutbare wirtschaftliche Nachteile entstehen könnten. Aus denselben Gründen ist auch nicht erkennbar, dass es den Versicherten auf Sylt nicht zugemutet werden könnte, bis zur Entscheidung im Hauptsacheverfahren auf die Tätigkeit des Antragstellers zu verzichten.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1) und 2) im Beschwerdeverfahren sind erstattungsfähig, da diese jeweils der Beschwerde entgegengetreten sind und den Rechtsstandpunkt des Antragsgegners mit eigenen Ausführungen zur Beurteilung der Sach- und Rechtslage unterstützt haben. Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen zu 3) im Beschwerdeverfahren sind nicht erstattungsfähig, da sich der Beigeladene zu 3) weder durch die Stellung eines eigenen Sachantrags noch durch Ausführungen zur Sach- und Rechtslage an dem Kostenrisiko des Beschwerdeverfahrens beteiligt hat (§ 162 Abs. 3 VwGO i. V. m. § 154 Abs. 3 VwGO).

Da das auf die Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit an einem weiteren Ort gerichtete Begehren des Antragstellers angesichts noch zahlreicher offener Fragen zum Umfang der beabsichtigten Tätigkeit keine genügenden Anhaltspunkte für eine Bestimmung des Werts bietet, war der Auffangwert von 5.000,00 EUR als Streitwert festzusetzen (§ 52 Abs. 2 GKG).

Dieser Beschluss ist nicht anfechtbar.