· Fachbeitrag · Sozialrecht
Wie funktioniert die soziale Pflegeversicherung?
von RA, FA für Sozial- und Medizinrecht, Jörn Schroeder-Printzen, Potsdam
| Die soziale Pflegeversicherung ist im Wesentlichen im 11. Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. Jeder, der in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, ist automatisch und zwingend auch in der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert. Das Gleiche gilt für privat Versicherte: Auch sie müssen einen Versicherungsvertrag mit der privaten Pflegeversicherung abschließen. |
Pflegebedürftigkeit
Leistungen aus der Pflegeversicherung beziehen, darf jeder pflegebedürftige Versicherte. Eine Pflegebedürftigkeit liegt laut §§ 14 ff. SGB XI dann vor, wenn ein Patient
- mindestens sechs Monate
- wegen einer körperlichen, geistigen, oder seelischen Krankheit oder Behinderung
- für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens
- in einem erheblichen oder in einem höheren Maße der Hilfe bedarf.
Dabei gehören zu den die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen folgende Bereiche:
- Im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- und Blasenentleerung,
- im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen und das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
- im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen und Kochen, das Reinigen und Beheizen der Wohnung, das Spülen sowie das Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung.
Die Schwere der Pflegebedürftigkeit wird anhand von drei Pflegstufen eingeordnet. Je größer der Pflegebedarf, desto höher die Stufe.
Pflegestufe I
Hiermit sind erheblich pflegebedürftige Personen gemeint, die in dem oben aufgeführten Katalog für zwei Verrichtungen aus ein oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich Hilfe benötigen (zum Beispiel Hilfe beim Waschen und beim Essen) und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung Unterstützung brauchen. Es ist weiterhin erforderlich, dass der Zeitaufwand für die Pflege mindestens 90 Minuten beträgt, wovon 45 Minuten auf die Grundpflege entfallen müssen.
Pflegestufe II
Hierbei handelt es sich um Personen, die bis zu maximal dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe bei der Körperpflege, bei der Ernährung oder Mobilität benötigen und zusätzlich mehr von der Wochenhilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Wobei für die Pflegestufe II täglich mindestens drei Stunden Zeit benötigt werden müssen, davon zwei Stunden für die Grundpflege.
Pflegestufe III
Bei den Schwerstpflegebedürftigen nach der Pflegestufe III handelt es sich um Patienten, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder bei der Mobilität täglich oder rund um die Uhr - auch nachts - der Hilfe bedürfen sowie zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe in der hauswirtschaftlichen Versorgung. Innerhalb der Pflegestufe III müssen mindestens fünf Stunden für die pflegerische Tätigkeit ausgeübt werden, wobei auf die Grundpflege mindestens vier Stunden anfallen müssen.
BEACHTEN SIE | Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung existiert hierbei keine Richtlinie des G-BA, vielmehr hat der Spitzenverband der Pflegekassen entsprechende Richtlinien zur Definition des Pflegeaufwandes unter Berücksichtigung der Zeitangaben entwickelt. Diese Richtlinien sind jedoch für die Gerichte - im Gegensatz zu den Richtlinien des G-BA - nicht verbindlich. |
Der MDK stellt die Pflegebedürftigkeit fest
Um die Pflegebedürftigkeit festzustellen, fordern die Pflegekassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) auf, ein Gutachten zu erstellen. Auf Grundlage dieses Gutachtens des MDK wird dann die jeweilige Pflegestufe festgesetzt.
Im Leistungsbereich der sozialen Pflegeversicherung werden bei einer festgestellten Pflegebedürftigkeit folgende Leistungen gewährt:
- Häusliche Pflege durch ein Pflegeunternehmen,
- Pflegegeld für selbst verschaffte Pflegehilfen,
- Für den Fall, dass die Pflegeperson verhindert ist, zusätzlich häusliche Pflege,
- Pflegehilfsmittel und technische Hilfsmittel,
- Tagespflege, Nachtpflege, Kurzzeitpflege oder auch vollstationäre Pflege.
Da häufig auch Familienangehörige in die Pflege eingebunden sind, werden für sie auch Pflegekurse angeboten bzw. es werden Leistungen zur sozialen Absicherung für die Pflegepersonen gewährt.
PRAXISHINWEIS | Der Hausarzt sollte den Patienten darüber informieren, wie er sich während der Begutachtung durch den MDK korrekt verhalten sollte. Denn leider ist es oft so, dass Patienten bei einer Begutachtung gut dastehen möchten und ihre Krankheiten bzw. Behinderungen bagatellisieren. Dies führt dann dazu, dass entweder keine oder eine zu niedrige Pflegestufe festgestellt wird. |
