· Fachbeitrag · Gesundheitspolitik
Von RSA bis DRG: Die wichtigsten Kürzel in Reformen der GKV und was sie bedeuten
von Yvonne Willibald, Medienbüro Medizin (MbMed), Hamburg
| Seit Norbert Blüm 1989 den Begriff der Gesundheitsreform prägte, gab es rund ein Dutzend solcher staatlicher Eingriffe in das Gesundheitswesen. Die meisten Reformen sollten die Kosten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) senken oder die Finanzen gerecht unter den einzelnen Krankenkassen verteilen. Das Ergebnis: Zahlreiche Abkürzungen wie DMP, ICD-10, DRG, RSA und Morbi-RSA sorgen in Praxen schnell für Verwirrung. |
RSA verteilt Geld unter Kassen um
1994 führte der Gesetzgeber erstmals den Risikostrukturausgleich (RSA) ein und erweiterte diesen dann schrittweise. Der Hintergrund: Gesetzliche Krankenkassen wie zum Beispiel die AOK müssen jeden aufnehmen, egal wie alt oder krank er ist. Kassen, die viele alte und kranke, also „teure“ Patienten aufgenommen haben, mussten dies bis 1994 durch höhere Beitragssätze ausgleichen - ein Wettbewerbsnachteil gegenüber den Kassen, die vor allem junge und gesunde Mitglieder hatten.
Mithilfe des RSA wurde das Geld dann nach verschiedenen Kriterien unter den Krankenkassen umverteilt. So leisteten unter anderem die Kassen, deren Mitglieder über ein überdurchschnittliches Einkommen verfügten, Zahlungen an jene Kassen mit unterdurchschnittlichem Einkommen je Versichertem. Zudem berücksichtigte der RSA vor allem die Alters- und Geschlechterverteilung der Versicherten sowie den Anteil an Erwerbsunfähigen. Auf diese Weise sollten Kassen mit einer schlechteren Risikostruktur zusätzliches Geld erhalten.
DMP: Behandlungsprogramme für chronisch Kranke
Im Jahr 2002 erweiterte die Bundesregierung die Kriterien für den RSA unter anderem um die Einschreibung von Versicherten in strukturierte Behandlungsprogramme. Seither bieten die Kassen solche sogenannten Disease Management Programme (DMP) für chronisch kranke Menschen an, etwa bei Koronarer Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs, Asthma und Chronisch Obstruktiver Lungenerkrankung. In Deutschland gelten etwa 20 Prozent der gesetzlich Versicherten als chronisch krank. Sie verursachen 80 Prozent der Leistungsausgaben.
Für die Versicherten ist die Teilnahme freiwillig. Ärzte, die DMP durchführen wollen, müssen sich entsprechend fortbilden und festgeschriebene Leitlinien einhalten. Dies soll verhindern, dass sie chronisch kranke Patienten falsch behandeln. So sollen weniger Komplikationen auftreten und die Behandlungskosten sollen sinken. Einige Ärzte kritisieren die DMP als „Kochbuchmedizin“, da sie den Spielraum für individuelle Therapien stark einschränken.
Morbi-RSA berücksichtigt Krankheitsrisiken
Seit Anfang 2009 gibt es den sogenannten Morbi-RSA. Der Risikostrukturausgleich zwischen den Kassen orientiert sich seither am tatsächlichen Krankheitszustand der Versicherten, der sogenannten Morbidität. Der Morbi-RSA berücksichtigt die Krankheitsrisiken der Kassenmitglieder anhand von 80 ausgewählten Krankheitsgruppen. Zusätzlich bezieht er die bereits seit 1994 bestehenden, indirekten Risikoindikatoren wie Alter, Geschlecht und Anspruch auf Erwerbsminderung ein. Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen pro Versichertem eine Grundpauschale plus risikoangepasstem Zu- oder Abschlag. Kassen mit kränkeren Versicherten bekommen somit mehr Geld als Kassen mit gesunden Versicherten.
MERKE | Die Teilnahme der Versicherten an DMP spielt für den Morbi-RSA keine Rolle mehr. Damit die Kassen diese dennoch fortführen, hat die Bundesregierung für DMP eine Finanzpauschale von derzeit 168 Euro je Versichertenjahr und eingeschriebenem Versicherten eingeführt. |
ICD-10 standardisiert Diagnosen
Seit dem Jahr 2000 sind Ärzte und Psychotherapeuten in Deutschland verpflichtet, Diagnosen nach der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) zu kodieren. In Deutschland gilt derzeit die zehnte Version, die ICD-10. Die Verschlüsselung, etwa auf Krankschreibungen, erleichtert es den Krankenkassen, die GKV-Abrechnungsdaten weiterzuverarbeiten und auszuwerten. Ärzte kritisieren jedoch, dass die Standardisierung der Diagnose auf Kosten der Präzision geschehe. Daher eignet sich die ICD nicht für die eigene Dokumentation. Ein weiterer Nachteil ist, dass Ärzte sich immer wieder umstellen müssen, da die Weltgesundheitsorganisation (WHO) regelmäßig neue Versionen herausgibt.
DRG: diagnoseorientierte Fallpauschalen
Die sogenannten DRG (Diagnosis Related Groups) bezeichnen ein Abrechnungssystem für Leistungen, die Kliniken erbringen. Seit 2004 sind sie in Deutschland Pflicht. Die Preise für die Leistungen sind dabei abhängig von den Diagnosen. DRG sind demnach diagnoseorientierte Fallpauschalen: Die Kliniken erhalten wenig Geld, wenn sie Erkrankungen behandeln, für die in der Regel nur ein geringer medizinischer Aufwand notwendig ist - etwa für eine Blinddarm-OP. Bei schwereren Erkrankungen, die mehr personellen und technischen Aufwand sowie längere Liegezeiten erfordern, gibt es entsprechend mehr Geld - etwa für die Behandlung eines Schlaganfall-Patienten. Die Fallpauschalen sollen stationär erbrachte medizinische Leistungen transparenter machen und die Verweildauern der Patienten in den Kliniken verkürzen. Daher verdient die Klinik am besten, die innerhalb der kürzesten Zeit die meisten Patienten behandelt. Das senkt die Kosten für die Kassen, bedeutet aber oft mehr Aufwand für niedergelassene Ärzte und die MFA: Denn die Kliniken entlassen Patienten teilweise in einem Stadium, in dem sie früher noch stationär behandelt wurden.
