31.08.2010 | Versicherungsrecht

Wie Sie Auskunftsbegehren privater Krankenversicherer sicher beantworten

von Stephanie Schampel, ZMV, Hamburg

Immer häufiger werden Praxen mit Anfragen privater Krankenversicherer konfrontiert. Die Beantwortung dieser Fragenkataloge ist aufwendig und zeitraubend. Um die Anfragen kurz, bündig und sicher beantworten zu können, ist es wichtig, die Rechte und Pflichten aller Beteiligten zu kennen und zu wissen, wie sich das Praxisteam verhalten sollte.

Die beiden wichtigsten Fälle

Zwei Dinge sind für private Krankenversicherungen von besonderem Interesse, weil sich durch sie klären lässt, ob eine Behandlung erstattet werden muss oder nicht: der Behandlungsbeginn und die medizinische Notwendigkeit.

Behandlungsbeginn

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der privaten Krankenversicherer sehen meist in § 2 vor, dass für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird. Dazu auch das Oberlandesgericht (OLG) Dresden in einem Urteil vom 28. Mai 2009 (Az: 4 U 246/09, Abruf-Nr: Eine Versicherung ist leistungsfrei, wenn ein behandlungsbedürftiger Zustand vor Vertragsbeginn diagnostiziert, die Behandlung aber nicht durchgeführt wurde und sich der Patient erst viele Jahre später für eine Versorgung entscheidet.

Der Versicherungsfall beginnt konsequenterweise auch erst mit der Heilbehandlung (§ 1 der AVB). Die Heilbehandlung wiederum beginnt laut Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) nicht erst mit den therapeutischen, sondern bereits mit den diagnostischen Maßnahmen, also in der Regel schon mit der ersten Untersuchung, die mit einer Befunderhebung und einem Behandlungsvorschlag verbunden ist. Der Versicherungsfall endet, wenn eine Behandlungsbedürftigkeit nach medizinischem Befund nicht mehr besteht.

Praxishinweis

Weisen Sie Patienten darauf hin, dass bereits vorhandene und dokumentierte Befunde in der Regel nicht versichert sind!

Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung

Als Versicherungsfall bezeichnet man die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person aufgrund von Krankheit oder Unfallfolgen. Es werden also keine Behandlungen erstattet, die medizinisch nicht notwendig sind.

„Medizinisch notwendig“ ist eine Leistung dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteile vom 29.11.1978, Az: IV ZR 175/77; vom 29.5.1991, Az: IV ZR 151/90; vom 12.3.2003, Az: IV ZR 278/01). Dies korrespondiert mit den Regelungen nach § 1 Abs. 12 GOÄ. Danach darf der Arzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Sind in der Privatabrechnung also keine Verlangensleistungen ausgewiesen, ist davon auszugehen, dass nur medizinisch notwendige Leistungen berechnet worden sind (so ein Urteil des Verwaltungsgericht [VG] Stuttgart vom 27.12.2006; Az: 17K 1608/06).

Merke!

Die Versicherung muss auch Kosten für teurere Behandlungen übernehmen, solange diese medizinisch notwendig sind und keine Übermaßbehandlung darstellen. Es bleibt dem Patienten in Absprache mit dem Arzt überlassen, für welche der möglichen therapeutischen Alternativen er sich entscheidet.

Schweigepflichtentbindung und Auskunftspflichten

Nach § 203 Strafgesetzbuch [StGB] macht sich ein Arzt der Schweigepflichtverletzung strafbar, wenn er Dritten schützenswerte Auskünfte über Patienten übermittelt. Aus diesem Grund ist vom anfragenden Versicherer in jedem Fall eine aktuelle Schweigepflichtentbindung des Patienten vorzulegen (BGH-Urteil vom 20.5.1992, Az: VII ZR 240/91; Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006, Az: BvR 2027/02).

Praxishinweis

Notwendig ist eine auf den konkreten Behandlungsfall bezogene Entbindung von der Schweigepflicht. Frühere Erklärungen - auch die vom Versicherer bei Antragstellung geforderte allumfassende Schweigepflichtentbindung - sind rechtlich unwirksam.

Zum Teil wird das Auskunftsbegehren zunächst dem Versicherten zur Kenntnisnahme zugeleitet. Dieser muss dann die Entscheidung treffen, ob er der Versicherung die Auskunft gibt. In diesem Fall bedarf es keiner gesonderten Entbindung von der Schweigepflicht.

Der Patient hat als Ausdruck des informationellen Selbstbestimmungsrechts grundsätzlich ein Einsichtsrecht in die ärztliche Behandlungsdokumentation und ist somit berechtigt, die Originaldokumente in den Praxisräumen einzusehen. Auf Anfrage muss der Arzt dem Vertragspartner - also dem Patienten - aufgezeichnete Krankenunterlagen und Informationen zum Behandlungsverlauf gegen Entgelt in Kopie zur Verfügung stellen. Ausschließlich persönliche Anmerkungen des Arztes zum Behandlungsverlauf sind ausgenommen.

Die unterschiedlichen Arten von Auskunftsbegehren

Die Auskunftsbegehren der Versicherer sind in drei Kategorien einzuteilen, die sich am Zeitpunkt des Vertragsabschlusses orientieren:

1. Anfragen vor Vertragsabschluss

Darin interessiert sich der Versicherer für den „gesundheitlichen Ist-Zustand“ des Antragstellers, um das Versicherungsrisiko einzuschätzen. Der Arzt kann hier mit der Befundauskunft unterstützen. Jede weitere Auskunftserteilung - zum Beispiel Fragen nach den Vorbehandlern und bisherigen Behandlungen in anderen Praxen - ist eine Obliegenheit des Versicherungsnehmers. Falls der Arzt den Fragebogen ausfüllt, um dem Patienten zu helfen, sollte die Übermittlung der Daten unbedingt immer erst nach der Kenntnisnahme durch den Patienten geschehen.

2. Anfragen nach Vertragsabschluss

Hier geht es entweder um die Feststellung der medizinischen Notwendigkeit der geplanten Behandlung oder um die Frage, ob überhaupt ein Anspruch auf Erhalt der Versicherungsleistung durch den Versicherten besteht.

Der Versicherer gibt vor, die unklare medizinische Notwendigkeit geplanter oder bereits durchgeführter - auch einzelner - ärztlicher Leistungen überprüfen zu wollen. Ergänzend werden Unterlagen - wie zum Beispiel Röntgenbilder oder ein Auszug aus der Karteikarte - angefordert. Anlass eines solchen Auskunftsbegehrens ist häufig der Wechsel des Patienten aus der gesetzlichen zu einer privaten Krankenversicherung oder der Abschluss einer Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenversicherung. Typische Fragestellungen in diesem Zusammenhang sind: „Seit wann befindet sich der Patient bei Ihnen in Behandlung?“ „Wann rieten Sie erstmals zu dieser Behandlung?“

Anfragen zum Versicherungsverhältnis beziehen sich auf den technischen bzw. vertraglichen Versicherungsschutz des Patienten und sind daher von ihm direkt zu beantworten, zumal er aus eigener Kenntnis oder aufgrund der ihm vorliegenden Unterlagen diese Anfragen auch selbst beantworten kann. Oftmals kommen Patienten neu in die Praxis und legen dem Behandler die umfangreichen Fragebögen vor. Der Arzt ist hier nicht als medizinischer Experte gefragt und sollte nur mit einer Befundmitteilung unterstützen. Der Versicherte kann die Fragen, bei wem er wann und wie bereits behandelt wurde, selbst beantworten.

Praxishinweis

Es ist empfehlenswert, dem Versicherer mitzuteilen, dass dieser seine Anfrage an den Versicherten selbst richten soll, da die Arztpraxis nicht der richtige Adressat für die Beantwortung vertragsrechtlicher Anfragen ist.

3. Gemischtes Auskunftsbegehren

Beim gemischten Auskunftsbegehren werden sowohl Fragen zur medizinischen Notwendigkeit einer geplanten oder bereits durchgeführten Behandlung als auch zum Versicherungsverhältnis gestellt und ergänzend häufig Unterlagen angefordert. Oft gestellte Fragen in diesem Zusammenhang sind: „Wann wurde die Behandlungsbedürftigkeit erstmals festgestellt?“ „Welche Behandlungsalternativen gibt es für diesen Patienten?“

Praxishinweis

Versicherer fordern häufig die komplette Patientenkartei an. In diesem Fall ist es empfehlenswert, bei der Versicherung vorab zunächst konkrete Fragen zum Versicherungsfall anzufordern. Ohne diese kann eine Übersendung von Behandlungsunterlagen durch eine Versicherung laut einem Urteil des OLG Hamm vom 4. September 1990 (Az: 20 W 35/90) nicht verlangt werden.

Keine Pflicht zur Herausgabe von Originalunterlagen

Der Versicherer hat grundsätzlich keinerlei Anrecht auf Original-unterlagen, sondern nur auf die Übermittlung von Kopien. Unzulässig ist es, wenn der Versicherer die „komplette“ Patientenkartei anfordert. Ferner steht ihm keinesfalls die Einsichtnahme in die Behandlungskartei zu. Der Arzt hat seine Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht sicherzustellen und muss daher keine Originalunterlagen herausgeben.

Bei Patienten beschränkt der BGH den Umfang des Einsichtsrechts auf „naturwissenschaftlich konkretisierbare Befunde“ und die Aufzeichnungen über die Behandlungsmaßnahmen (Angaben über Medikation, Operationsberichte etc.). Der Arzt sollte aus Gründen der Beweissicherheit von der Herausgabe der Originaldokumente absehen. Ein Anspruch des Patienten auf Zusendung seiner Krankenunterlagen besteht grundsätzlich nicht. Der Patient kann laut Beschluss des Landgericht Dortmund vom 7. April 2000 (Az: 17 T 31/00) lediglich verlangen, dass die für ihn kostenpflichtigen Kopien zur Abholung bereitgehalten werden.

Welche Unterlagen dürfen angefordert werden?

Bei der Anforderung von Unterlagen - insbesondere ganzer Teile von Behandlungsunterlagen - muss sich der Versicherer auf die Ausführungen beschränken, die sich auf die „zweifelhaften Positionen“ beziehen. Der Versicherer muss konkrete Positionen angeben, die überprüft werden sollen. Pauschale Zweifel an Rechnungen bzw. Behandlungen insgesamt kommen nicht in Betracht. Soweit für einzelne Positionen keine Zweifel bestehen, ist der Kostenträger zur (sofortigen) Erstattung verpflichtet. Eine kurze Stellungnahme des Behandlers - beschränkt auf die zweifelhaften Positionen - ist ausreichend.

Verlangt der Versicherer weitere Unterlagen, muss er dem Versicherungsnehmer die Notwendigkeit der Vorlage dieser Unterlagen laut Urteil des OLG Hamm vom 4. September 1990 im Einzelfall nachweisen: Nach Auffassung des Gerichts ist es für den Versicherungsnehmer unzumutbar, Krankenunterlagen mit einer Vielzahl persönlicher Daten herbeizuschaffen, wenn der Versicherer diese zur Prüfung seiner Entscheidung nicht benötigt.

Die Honorierung des Auskunftsbegehrens

Grundsätzlich muss differenziert werden, wer anfragt: Kommt die Anfrage direkt von der Versicherung, bleibt festzustellen, dass Schriftverkehr mit Erstattungsstellen medizinisch nicht erforderlich ist. Daher erfolgt die Honorierung nicht nach der Gebührenordnung, sondern nach den §§ 612 und 670 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Die Vergütung ist unter Berücksichtigung der Kosten - zum Beispiel Anfertigung von Kopien - und des Zeitaufwandes für das Auskunftsbegehren nach dem Praxisstundensatz zu kalkulieren. Dies wird vom Amtsgericht Saarbrücken in einem Urteil vom 3. August 2000 (Az: 36 C 802/94) bestätigt. Der Betrag wird nach Bestätigung der Versicherung formlos liquidiert.

Anders verhält es sich für eine Auskunft nach der Unfallversicherungs-Anzeigenverordnung (UV-AV): Hier erhält der Arzt die im Abkommen festgelegte Gebühr in Höhe von 15,22 Euro.

Merke!

Den Auftrag zur Auskunftserteilung sowie die Art der Berechnung sollte sich der Behandler von der Versicherung schriftlich bestätigen lassen.

Sollte keine Vereinbarung bezüglich der Honorierung mit dem Versicherer zustande kommen, der Patient die Angaben aber trotzdem verlangen, besteht - ein eindeutiger Auftrag vorausgesetzt - eine Erstattungspflicht betreffend den Ersatz der Aufwendungen - nun aber durch den Patienten nach der GOÄ-Nr. 75. Ein Bericht nach der GOÄ-Nr. 75 erfordert insbesondere die individuelle, auf den Patienten bezogene, epikritische Bewertung der Anamnese der erhobenen Befunde und gegebenenfalls des Krankheitsverlaufs sowie der Therapie. Das ist die Tätigkeit, die für den Patienten erbracht wird.