29.01.2010 | Praxisorganisation
MRSA-Management in Arztpraxen
von Barbara Loczenski, Dipl.-Pflegepädagogin, Berlin
Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen medizinischer Behandlungen. In Deutschland kommt es jährlich schätzungsweise zu 400.000 bis 600.000 Fällen. Unter ihnen weisen die Fälle, bei denen sich Patienten mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) anstecken, vermehrt einen schweren Krankheitsverlauf auf. Der Erreger verursacht insbesondere Lungenentzündungen, Wundinfektionen und Blutvergiftungen. Die Resistenz schränkt die Behandlungsmöglichkeiten erheblich ein und begünstigt die weitere Verbreitung des Erregers. „Praxisteam professionell“ klärt über Maßnahmen zum Schutz vor MRSA auf.
Was bedeutet MRSA?
Staphylococcus aureus (S. aureus) sind Bakterien, die natürlicherweise auf der Schleimhaut des Nasenvorhofs (seltener auch auf der Haut) von jedem dritten, zum Teil sogar jedem zweiten Menschen leben. Normalerweise verursachen diese Bakterien keine Infektionen. Bei Verletzung der Haut oder auch durch medizinische Maßnahmen wie zum Beispiel eine Operation, kann S. aureus Wundinfektionen verursachen. Solche Infektionen können harmlos ablaufen (Abszess, Eiterbildung etc.). Bei einem geschwächten Immunsystem kann es aber auch zu schweren Infektionen wie einer Blutvergiftung und Lungenentzündung kommen. Im Fall einer Infektion helfen im Normalfall Antibiotika, um die Bakterien zu eliminieren. Manche S. aureus sind jedoch unempfindlich (resistent) gegenüber dem Antibiotikum „Methicillin“ und den meisten anderen Antibiotika geworden. Solche, mittlerweile nicht nur gegen den Wirkstoff Methicillin resistenten S. aureus nennt man abgekürzt MRSA oder auch „multiresistente S. aureus“.
Wie bekommt man MRSA?
MRSA ist ein Hautkeim und man kann ihn jeden Tag von anderen Menschen auf die Haut übertragen bekommen. MRSA kann sich auf der (Schleim-)Haut und im Körper eines gesunden Menschen nicht ohne Weiteres einnisten und ausbreiten, da die gesunde Haut- und Schleimhaut(-flora) des Menschen einen Schutz gegen MRSA darstellt (Kolonisationsresistenz). Bestehen jedoch bestimmte Risikofaktoren (zum Beispiel häufiger Kontakt zu MRSA-Patienten), kann sich MRSA dauerhaft auf der Haut/Schleimhaut festsetzen und unter bestimmten Bedingungen auch Infektionen verursachen.
MRSA ist kein krankenhausspezifisches Problem mehr
Es gibt zahlreiche Studien, die zeigen, dass der MRSA nicht mehr nur ein krankenhaustypischer Keim ist, sondern sich mittlerweile auch im häuslichen Umfeld etablieren konnte. Durch diese Entwicklung werden auch alle Arztpraxen sowie natürlich auch Hausärzte, die Hausbesuche durchführen, zu möglichen Multiplikatoren dieser Erreger. Sie haben Kontakt mit dem kolonialisierten oder infizierten Patienten und es kommt zur sogenannten „Kreuzkontamination“.
Arztpraxen sollten folglich im Rahmen der Infektionsprävention und angelehnt an die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (RKI) genauestens überlegen, welche Schutzmaßnahmen im Umgang mit den Patienten sinnvoll umzusetzen sind, damit der Weiterverbreitung der Erreger nicht Vorschub geleistet wird.
Maßnahmenplan für MRSA in Arztpraxen
Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH) hat im Oktober 2009 einen Maßnahmenplan veröffentlicht, der auch als Umsetzungshilfe für Hygienemaßnahmen gegen MRSA in der Arztpraxis dient. Die ausführliche Version finden Sie im Online-Service von „Praxisteam professionell“ in der Rubrik „Arbeitshilfen“.
- Nach Möglichkeit sollte der MRSA-Betroffene (egal ob Träger oder Infizierter) erst am Ende des Tagesprogrammes oder während der Pausenzeiten behandelt werden, um zu viele Kontaktmöglichkeiten zu anderen Patienten zu verhindern.
- Abwehrgeschwächte, Säuglinge oder andere infektionsgefährdete Personengruppen sollten von Kolonialisierten/Infizierten distanziert werden. Auf gruppentherapeutische Angebote/Gemeinschaftsaktivitäten sollte verzichtet werden, Einzeltherapie/-betreuung ist zu bevorzugen.
- Das gesamte Praxisteam sollte zur MRSA-Problematik adäquat geschult werden, um eigenständig agieren, Angehörige aufklären und sich an Versorgungsstandards und Behandlungsalgorithmen orientieren zu können.
- Es ist auch sinnvoll, den MRSA-Status in den Patientenunterlagen deutlich sichtbar festzuhalten. Gleiches gilt für die zu treffenden Schutzmaßnahmen, die man mit dem Betroffenen/den Angehörigen/den Mitarbeitern abgesprochen hat. Auf diese Weise ist für jeden im Praxisteam klar, welche Schutzmaßnahmen ergriffen werden müssen.
- Als Hygienemaßnahme wird die konsequente Umsetzung der Händehygiene aller Beteiligter als die wichtigste Maßnahme angesehen. Es versteht sich von selbst, dass die hygienische Händedesinfektion vor- und nach jedem Patientenkontakt notwendig ist! Gleiches gilt für den Einsatz von Einmalhandschuhen, wenn man mit MRSA-haltigem Sekret (Körperflüssigkeiten) in Berührung kommen könnte.
- Ein Mund-Nasenschutz ist zum Eigenschutz für das Behandlungsteam dann zu tragen, wenn mit einer aerogenen Verbreitung der Keime zu rechnen ist: Zum Beispiel weil der Betroffene eine stark schuppende Haut hat, weil er nasal besiedelt ist oder auch endotracheal abgesaugt werden muss und es dabei zu unfreiwilligen Hustenattacken oder anderweitiger Verteilung der Erreger im Raum kommen kann.
- Das Gleiche gilt für das Anlegen von Schutzkleidung. Sie kann ebenso in bestimmten Situationen in der Arztpraxis/beim Hausbesuch notwendig sein. Bekannterweise bietet ja auch Kleidung eine ideale Haftoberfläche für Mikroorgansimen und leistet damit der unbewussten Weiterverbreitung Vorschub. Klären Sie den Patienten in jedem Fall ausführlich über Ihre Eigenschutzmaßnahmen, wie das Anlegen von Einmalhandschuhen/Mund-Nasenschutz/Schutzkleidung auf - so verbessern Sie seine Compliance.
- Nach jeder Behandlung eines MRSA-positiven Patienten sollten die patientennahen Flächen/Gegenstände, aber natürlich auch die benutzten Instrumentarien und die Wäsche desinfiziert werden. Einen Überblick über mögliche Desinfektionswirkstoffe für Flächen/Wäsche/Instrumentarien bieten die Desinfektionsmittellisten des Verbunds angewandter Hygiene (VAH, www.vah-online.de) oder des RKI (www.rki.de).
- MRSA-kontaminierte Abfälle können im normalen Hausmüll entsorgt werden. Sie sind kein „Infektionsabfall“ und müssen daher auch nicht wie „Sondermüll“ behandelt werden.
Was ist der Unterschied zwischen Infektion und Besiedlung?
Besiedlung (Kolonisation) bedeutet, dass MRSA-Bakterien auf der (Schleim-)Haut des Menschen siedeln und sich vermehren, ohne dass eine Erkrankung verursacht wird. Solche Patienten nennt man auch MRSA-Träger. Infektion bedeutet, dass die MRSA über die (Schleim-)Haut eindringen und den betroffenen Menschen zusätzlich krank machen. In beiden Fällen müssen dieselben Hygienemaßnahmen durchgeführt werden. Der Unterschied besteht darin, dass bei Patienten mit Besiedlung vorbeugend versucht werden kann, den MRSA von der Haut zu bekommen. Durch antiseptische Waschungen, Anwendung einer antibiotischen Nasensalbe sowie konsequente Desinfektion aller benutzten persönlichen Pflegehilfsmittel und Pflegeutensilien wird die Haut „saniert“ (wiederhergestellt), bevor der Keim eine Infektion auslösen kann. Patienten mit bereits bestehender Infektion bekommen zusätzlich eine Antibiotikatherapie in Tablettenform oder als Infusion. Patienten, die lediglich besiedelt sind, erhalten in der Regel keine orale Antibiose.
Grundsätzlich sollten nach erfolgter Sanierung Kontrollabstriche analog zu dem RKI-Schema abgenommen werden und weitere Kontrollen in regelmäßigen Abständen erfolgen (zehn Tage/ein Monat/drei Monate nach Sanierungsende), um sicher zu sein, dass der Patient seinen Trägerstatus aufgegeben hat und damit die Multiplikatorenwirkung durch ihn nicht mehr besteht.
Screening von Risikopatienten durch den Hausarzt
Vor geplanten Krankenhausaufenthalten wird es mittlerweile für sinnvoll erachtet, dass Patienten - insbesondere wenn sie einer typischen Risikogruppe angehören (zum Beispiel chronische Wunden haben oder pflegebedürftig sind) - durch den Hausarzt auf das Vorhandensein von MRSA gescreent werden. Für das Screening wird ein Abstrich mit einem Watte- oder Polyurethantupfer von der Haut/Schleimhaut (meist Nasenvorhof, Rachen, gegebenenfalls Wunden, seltener Achseln oder Leiste) genommen. Um die Träger- und Überträgerschaft festzustellen, muss eine mikrobiologische Untersuchung in einem Labor erfolgen. Werden keine MRSA nachgewiesen, gilt der Untersuchte als MRSA negativ. Muss das Ergebnis rasch vorliegen (anstehende OP etc.), kann ein Schnelltest durchgeführt werden.
Beachten Sie: Ein regelmäßiges Personalscreening wird derzeit als nicht sinnvoll erachtet. Sollte auch Personal einen positiven MRSA- Trägerstatus aufweisen, sind mit dem betriebsärztlichen Dienst das weitere Vorgehen, die zu treffenden Maßnahmen und die Einschränkungen der Beschäftigungsmöglichkeiten abzusprechen.
Fazit
Auch wenn die im Beitrag genannten Maßnahmen eigentlich Basishygienemaßnahmen sind, fehlt in der Praxis oft das Verständnis für die Gefahr durch MRSA - bei den Ärzten ebenso wie bei den MFA. Doch nur ein konsequentes Umsetzen der Hygienemaßnahmen kann die Kreuzkontamination reduzieren, den „Drehtüreffekt“ minimieren und die Infektionsprävention optimieren. Stellen Sie sich dieser Verantwortung und besprechen Sie Maßnahmen im Team.
