21.10.2014 · Fachbeitrag · Privatabrechnung

Analog abgerechnete Leistungen werden oft von der PKV nicht erstattet - warum eigentlich?

von Dr. Dr. med. Peter Schlüter, Reilingen, www.vita-lco.de

| Das Leistungsverzeichnis der GOÄ wird nur in unregelmäßigen Abständen per Rechtsverordnung aktualisiert. Da dies zuletzt im Jahr 1996 erfolgt ist, ist die GOÄ veraltet. Damit der Arzt auch Leistungen abrechnen kann, die nicht in der GOÄ aufgeführt sind, veröffentlicht die Bundesärztekammer (BÄK) regelmäßig ein Verzeichnis von Analogbewertungen. Die darin enthaltenen Leistungen sind allerdings kein Bestandteil der GOÄ und werden daher nicht immer von den privaten Krankenversicherungen erstattet. Was Sie bei der Abrechnung beachten müssen, fasst PPA zusammen. |

Rechtliche Grundlage für die Analogberechnung

Die rechtliche Grundlage für die Analogberechnung von Leistungen ist im Wesentlichen in § 6 Abs. 2 und § 12 Abs. 4 GOÄ geregelt.

Auszug aus der GOÄ

§ 6 Abs. 2: „Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“

§ 12 Abs. 4: „Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis ‚entsprechend‘ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.“

Nummerierung im Analogverzeichnis der BÄK

Zur Hilfestellung bei der Analogabrechnung erstellt die BÄK mit Zustimmung des Bundesgesundheitsministeriums, des Bundesinnenministeriums und der privaten Krankenversicherungen (PKVn) das „Verzeichnis der analogen Bewertungen der Bundesärztekammer“ (siehe weiterführenden Hinweis).

Dieses Verzeichnis enthält keine wirklichen Abrechnungsnummern, sondern sogenannte „Platzhalternummern“, die mit einem „A“ gekennzeichnet sind (zum Beispiel A 409: A-Bild Sonographie). Dadurch soll die einzelne Leistung dem fachlichen Zusammenhang (Fachbereich) zugeordnet werden. Die Verwendung der „Platzhalternummern“ bei der Rechnungserstellung ist möglich und korrekt, aber nicht zwingend. Maßgeblich ist allein die GOÄ. Hier ist ausschließlich § 6 in Verbindung mit § 12 Abs. 4 der GOÄ anzuwenden.

Rechnungsstellung bei analoger Bewertung

Nach § 12 Abs. 4 GOÄ muss die gewählte Position entweder mit dem Zusatz „analog“ oder „entsprechend“ gekennzeichnet und die erbrachte Leistung kurz, aber eindeutig beschrieben werden. Nummer und Bezeichnung der analog abgerechneten Leistung müssen angegeben werden. Sie können also eine analog gewählte Leistung aus dem Gebührenverzeichnis „ganz normal“ abrechnen, müssen jedoch den Leistungsinhalt entsprechend der durchgeführten Leistung ändern.

Beispiel

„Strukturierte Einzelschulung bei Asthma bronchiale: Analog Nr. 33 GOÄ - Strukturierte Einzelschulung bei Diabetes“.

Erstattung analog berechneter Leistungen durch die PKV

Verschiedene Kostenträger (PKVn) haben inzwischen ihre Verträge um die Formulierung ergänzt: „Das Versicherungsverhältnis umfasst die Leistungen des Gebührenverzeichnisses von Nr. 1 bis Nr. 5855.“

Mit diesem Zusatz in den vertraglichen Bestimmungen bzw. auch Beihilfe-regelungen kann die Kostenerstattung gegenüber dem Patienten für Analogabrechnungen abgelehnt werden, da die Platzhalternummern als solche nicht Bestandteil des Gebührenverzeichnisses der GOÄ sind.

FAZIT | Letztendlich empfiehlt es sich, die Regelungen nach § 6 in Verbindung mit § 12 Abs. 4 der GOÄ genau anzuwenden, das heißt, Platzhalternummern möglichst nicht zu verwenden. Diese gehören nämlich nicht zu den Leistungen des Gebührenverzeichnisses von Nr. 1 bis Nr. 5855. Sie können damit erreichen, dass die Leistungen Ihrem Privatpatienten auch erstattet werden.

Weiterführender Hinweis