Sozialgericht Marburg: Urteil vom 25.11.2009 – S 12 Ka 193/08

S 12 KA 193/08

Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die Gerichtskosten und die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Beklagten zu tragen. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand
Die Beteiligten streiten um einen Regress in Höhe von 942,72 Euro wegen fehlerhafter Zahnarzt-Versorgung der bei der Beigeladenen zu 2. versicherten D..

Der Kläger ist als Zahnarzt zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

Der Kläger erstellte am 07.01.2006 für die am 06.09.1975 geborene Patientin D. einen Heil- und Kostenplan auf. Am 19.05.2006 gliederte er dann Kronen auf den Zähnen 13 bis 23 sowie eine Brücke zum Ersatz des Zahnes 36 mit Ankerkronen auf 37 und 35 ein.

Die Versicherte gab gegenüber der Beigeladenen zu 2. mit Datum vom 06.06.2006 an, sie habe am 30.05.2006 erstmals gegenüber dem Kläger den Zahnersatz beanstandet. Zweimal habe dieser eine Nachbehandlung vorgenommen, so durch Abschleifen an der Krone. Die letzte Nachbehandlung habe am 01.06.2006 stattgefunden. Sie habe dann den Zahnarzt Dr. Scheffler aufgesucht.

Die Beigeladene zu 2. leitete ein Gutachterverfahren ein. Der Gutachter Dr. E. gelangte in seinem Gutachten vom 14.06.2006 auf Grund eigener Untersuchung am 06.06.2006 zu dem Ergebnis, die Zähne 13, 23 und 35 seien röntgenologisch unauffällig, allerdings seien die Zähne sehr stark perkussionsempfindlich und verursachten massive Schmerzen, die die Patientin schon seit 5 Tagen permanent heftig spüre. Der Zahnersatz sei lege artis angefertigt, der Randschluss sei ohne Auffälligkeiten. Farbe und Okklusion seien nicht zu beanstanden. Der Patientin sei empfohlen worden, den Erstbehandler aufzusuchen, um die notwendigen Maßnahmen (Endodontie) zur Schmerzbeseitigung vornehmen zu lassen.

Die Versicherte suchte in der Folgezeit verschiedene andere Zahnärzte auf oder nahm eine Versorgung im Rahmen des Notdienstes in Anspruch, war aber 10.10.2006 in Behandlung des Klägers.

Die Beigeladene zu 2. ließ ein weiteres Gutachten durch Dr. F. erstellen. Dieser gelangte auf Grund der Untersuchung der Patientin am 15.12.2006 in seinem Gutachten vom 08.01.2007 unter anderem zu dem Ergebnis, bei den Zähnen 13 bis 21 fehlten die palatinalen Kontakte zu den Unterkieferzähnen. Zahn 22 sei palatinal bauchig modelliert und störe in der Protrusionsbewegung (Vorwärtsbewegung des UK). Bei Zahn 13 fehle die Eckzahnführung. Die Gestaltung der Zahnformen 13 bis 23 sei unter funktionellen Gesichtspunkten fehlerhaft. Die Kronenränder wiesen bei 22, 23 eine palatinal gelegene Unterextension von ca. 1 mm auf. Bei 21 liege im bukkalen Bereich eine Überextension um 1 mm vor. Die Lateralbewegungen (Seitwärtsbewegungen) seien gestört. Das Beschwerdebild lasse sich aus den erhobenen Befunden nicht schlüssig erklären. Wegen dieser Mängel seien die Kronen 13 bis 23 erneuerungsbedürftig.

Der Kläger erklärte unter Datum vom 28.02.2007, er lehne eine Rückzahlung des Kassenanteils ab. Der Gutachter Dr. E. habe keine Mängel festgestellt. In den folgenden Behandlungen bei ihm hätten sich die Schmerzen der Patientin nicht lindern lassen und die Patientin habe mehrere Notdienste, Kieferchirurgen und die Mund- und Kieferklinik in Göttingen aufgesucht. Eine Weiterbehandlung in seiner Praxis sei am 10.10.2006 von der Patientin abgelehnt worden. Zu den festgestellten Mängeln des Gutachters Herr Dr. med. dent. F. könne er keine Stellung nehmen, da er nicht beurteilen könne, welche Maßnahmen in der Zwischenzeit von anderen Zahnärzten an dem von ihm eingegliederten Zahnersatz vorgenommen worden seien.

Der Prothetik-Einigungsausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen setzte mit Beschluss vom 27.03.2007 einen Rückerstattungsbetrag für die Festzuschüsse für die Kronenversorgung im Oberkiefer (Zähne 13 bis 23) in Höhe von 942,72 Euro fest. Zur Begründung führte er aus, er habe keine Gründe gefunden, die gutachterliche Stellungnahme hinsichtlich der Erneuerungsbedürftigkeit der Kronen im Oberkiefer zu revidieren. Es handele sich nicht um eine nachrangige Nachbesserungsmaßnahme, sondern um eine vollständige Neuanfertigung der Kronen. Unter Berücksichtigung der zahlreichen durchgeführten Nachbesserungen und Folgetherapien, die offensichtlich nicht zu einer Besserung des Beschwerdebildes geführt hätten, seien der Versicherten keine weiteren Nachbesserungsversuche zuzumuten. Er verneine daher insgesamt ein Fortbestehen des Nachbesserungsrechts des Klägers. Die Festzuschüsse für die Unterkieferversorgung seien nicht zurück zu erstatten, da dem Kläger kein Planungsfehler anzulasten sei und offensichtlich eine medizinische Komplikation eingetreten sei.

Hiergegen legte der Kläger am 09.05.2007 Widerspruch ein. Er trug vor selbst aus dem weiteren Gutachten des Dr. F. lasse sich nicht nachweisen, dass irgendwelche angeblichen Mängel der Kronenränder von Anfang an vorgelegen hätten. Es sei daraus zu ersehen, dass mehrere Notdienstbesuche, Besuche in der Universitätsklinik Göttingen und in einer kieferchirurgischen Praxis zwischendurch erfolgt seien, in denen diverse Behandlungen durchgeführt worden seien. Die Versicherte sei bei mindestens 5 bis 6 anderen Behandlern gewesen. Auch stehe fest, dass die Schmerzen der Versicherten mit der jetzt offenbar vorliegenden unzureichenden Gestaltung der Kronenränder nichts zu tun hätten.

Am 02.07.2007 wurde bei der Versicherten eine neue Zahnersatzversorgung eingegliedert.

Der Beklagte wies mit Beschluss vom 12.03.2008, ausgefertigt am 10.04.2008, den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, wegen des Vortrag des Klägers, dass Folgebehandler für die vorhandenen Mängel verantwortlich seien, seien die in Betracht kommenden Folgebehandler von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessen ermittelt und angeschrieben worden. Die Darlegung der Behandlungsmaßnahmen anderen Orts belegen jedoch, dass bei den Folgebehandlern keine Veränderungen an der hier allein strittigen Oberkieferversorgung stattgefunden hätten. Lediglich ein Behandler habe Behandlungsmaßnahmen an der hier nicht getroffenen Unterkieferversorgung (Brücke) durchgeführt. Demzufolge sei davon auszugehen, dass keine Veränderungen an der Oberkiefer-Kronenversorgung vorgenommen worden seien. Die fehlerhafte Kronenrandgestaltung müsse bereits bei der Eingliederung vorhanden gewesen sein.

Hiergegen hat der Kläger am 28.05.2008 die Klage erhoben. Unter weitgehender Widerholung seines Vorbringens im Verwaltungsverfahren trägt er ergänzend vor, die Versicherte sei vorsichtig geschätzt bei 8 – 10 weiteren Behandlern gewesen und es sei zu 25 – 30 Behandlungen gekommen. Für ihn sei nicht nachvollziehbar, ob tatsächlich alle Folgebehandler angeschrieben worden seien und Stellungnahmen abgegeben hätten. Ihm müsse aber auch Gelegenheit gegeben werden, diese Stellungnahme zu prüfen. Derjenige, der einen für ihn günstigen Umstand behaupte, müsse ihn auch beweisen. Beweispflichtig sei die Beigeladene zu 2. bzw. die Versicherte. Wenige Tage nach Durchführung der Arbeiten habe der Gutachter Dr. E. die Arbeit bestätigt. Hierauf werde seitens des Beklagten nicht eingegangen. Bei medizinischen Behandlungen könne es immer wieder vorkommen, das Komplikationen oder „Nebenwirkungen“ aufträten, für welche der Behandler keine Verantwortung trage. Genauso sei der Fall hier gelagert. Die Schmerzen der Versicherten belegten nicht, dass Mängel von ihm verursacht worden seien. Die Schmerzen seien nämlich auch durch diverse sonstige Behandler offensichtlich nicht beseitigt worden. Wenn seine Arbeit angeblich mangelhaft gewesen sein soll, hätte im Übrigen nichts näher gelegen, als dass die diversen weiteren Behandler dies erkannt hätten und dann im Bereich dieser angeblich mangelhaften Arbeit des Klägers Abhilfe geschaffen hätten.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 27.03.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.04.2008 aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er ist der Auffassung, es liege ein schuldhaft vertragswidriges Verhalten des Klägers vor, weil die durch ihn erbrachte Leistung mangelbehaftet sei. Die Versicherte habe von Anbeginn der Eingliederung der Kronen an erheblichen Schmerzen gelitten. Die vorgenommene Nachbesserung in Form von diversen Wurzelbehandlungen sei fehlgeschlagen, da sich der Zustand der Versicherten nicht gebessert habe und die starken Schmerzen angedauert hätten. Das zweite Gutachten habe auch bestätigt, dass das Arbeitsergebnis an sich völlig unbrauchbar sei und eine Nachbesserung nicht möglich wäre. Auf Grund der andauernden Beschwerden und Schmerzen liege eine unzulängliche Behandlung vor, die die Versicherte zur Kündigung und die Krankenkasse zum Regress berechtige. Unstreitig sei, dass Dr. E. in seiner Begutachtung die Anfertigung des Zahnersatzes für lege artis angesehen habe und an dem Randschluss keine Auffälligkeiten festgestellt habe, andererseits habe er auch festgestellt, dass die Zähne der Patientin sehr stark perkussionsempfindlich seien und massive Schmerzen verursachten, was auch eine fehlerhafte Behandlung schließen lasse. Somit habe er den Mangel an sich in seinem Gutachten beanstandet, ohne die Ursache für die Schmerzen benannt zu haben. Die Arbeit sei damit beanstandet worden. Ohne Mängel wäre auch eine Nachbesserung nicht nötig gewesen. Nach einer Entscheidung des OLG Koblenz müsse bei einer mangelhaften Prothetik der erstbehandelnde Zahnarzt Fehler und Versäumnisse nachbehandelnder Kollegen substantiiert darlegen, wenn deren Verantwortlichkeit nach der Art des Mangels vorliege. Die hier relevanten Mängel seien auch anlässlich der körperlichen Untersuchung im anschließenden Einigungsgespräch festgestellt worden.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt und sich schriftsätzlich nicht zum Verfahren geäußert.

Die Kammer hat mit Beschluss vom 18.06.2008 die Beiladung ausgesprochen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe
Die Kammer hat in der Besetzung mit einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Vertragszahnärzte und einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragszahnarztrechts handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG -). Sie konnte dies trotz Ausbleibens eines Vertreters der Beigeladenen zu 1) und 2) tun, weil diese ordnungsgemäß geladen und hierauf hingewiesen worden sind.

Die Klage ist zulässig. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung ist der Ausgangsbescheid des Prothetik-Einigungsausschusses in der Gestalt des Prothetik-Widerspruchsausschusses. Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so ist Gegenstand der Klage der ursprüngliche Verwaltungsakt in der Gestalt, die er durch den Widerspruchsbescheid gefunden hat (§ 95 SGG). Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hinsichtlich der Entscheidungen der Berufungsausschüsse und der Beschwerdeausschüsse, nach der Gegenstand der Klage nur deren Entscheidung sind, ist auf das Verfahren vor den Prothetik-Ausschüssen nicht übertragbar. Diese Rechtsprechung stellt wesentlich darauf ab, dass das nach Anrufung des Berufungsausschusses i. S. des § 96 Abs. 4 SGB V durchzuführende Verfahren vor dem Berufungsausschuss kein Vorverfahren i. S. des § 95 SGG ist und dass der Berufungsausschuss nach Anrufung für die Zulassungssache funktionell ausschließlich zuständig ist (vgl. BSG, Urt. v. 27.01.1993 - 6 RKa 40/91 - BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1 = USK 93114, zitiert nach juris, Rdnr. 13 ff.; BSG, Urt. v. 09.06.1999 - B 6 KA 76/97 R - SozR 3-5520 § 44 Nr. 1 = MedR 2000, 198 = USK 99121, juris Rdnr. 24) bzw. betont die Eigenständigkeit des Beschwerdeverfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegenüber dem allgemeinen Widerspruchsverfahren und den hieraus abzuleitenden Charakter des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuss als ein umfassendes Verwaltungsverfahren in einer zweiten Verwaltungsinstanz (vgl. BSG, Urt. v. 21.04.1993 - 14a RKa 11/92 - BSGE 72, 214 = SozR 3-1300 § 35 Nr. 5 = USK 93120, juris Rdnr. 27). Entsprechende Regelungen, nach denen das Verfahren vor dem Beklagten zu einem selbständigen Verwaltungsverfahren ausgestaltet werden würde, sind nicht ersichtlich. Es gilt vielmehr das Erfordernis, vor Erhebung einer Anfechtungsklage ein Vorverfahren durchzuführen (vgl. BSG, Urt. v. 13.12.2000 - B 6 KA 1/00 R - SozR 3-1500 § 78 Nr. 5 = USK 2000-185, juris Rdnr. 17). Insofern verbleibt es bei der allgemeinen Regelung nach § 95 SGG. In dieser Weise verfährt auch die sozialgerichtliche Rechtsprechung (vgl. LSG Bayern, Urt. v. 28.11.2001 - L 12 KA 515/99 - www.sozialgerichtsbarkeit.de; SG Schwerin, Urt. v. 10.04.2002, - S 3a KA 16/01 - juris Rdnr. 18).

Die Klage ist aber unbegründet. Der Bescheid vom 27.03.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.04.2008 ist rechtmäßig und war daher nicht aufzuheben. Der Beklagte hat zu Recht den strittigen Regressbetrag festgesetzt.

Zuständig für die Festsetzung eines Schadensregresses ist der Beklagte (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 13.12.2006 - S 12 KA 700/05 – (rechtskräftig) www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

Gem. § 2 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) i.V.m. Anlage 12 BMV-Z obliegt dem Prothetik-Einigungsausschuss bzw. dem Beklagten die Entscheidung über Schadensregresse wegen Mängeln bei prothetischer Versorgung.

Bei den Prothetik-Ausschüssen handelt es sich um besondere Prüfungseinrichtungen, deren Entscheidungen und Verfahrensweise auf der gegenüber § 23 Abs. 1 S. 2 BMV-Z speziellen Rechtsgrundlage des § 2 Abs. 3 BMV-Z i.V.m. der Anlage 12 BMV-Z beruhen. § 4 der Anlage 12 zum BMV-Z regelt speziell für Mängelansprüche bei prothetischen Leistungen ein Einigungsverfahren, das - kommt es zu keiner Einigung - in eine Entscheidung des Ausschusses mündet, der einen Schadensregress festsetzen kann (vgl. BSG, Urt. v. 13.12.2000 - B 6 KA 1/00 R -, aaO., juris Rdnr. 17; ebenso weitere Urteile vom selben Tag - B 6 KA 2/00 R , 3/00 R -, jeweils m. w. N.; BSG, Urt. v. 27.06.2001 - B 6 KA 60/00 R - USK 2001-183, juris Rdnr. 18).

Nach der ab 01.01.2002 gültigen Verfahrensordnung für den Prothetik-Einigungsausschuss und den Prothetik-Widerspruchsausschuss, einer Vereinbarung zwischen den Primärkassenverbänden und der Beigeladenen zu 1) vom 11.09.2002 (im Folgenden: VerfOP) entscheidet der Prothetik-Einigungsausschuss u. a. über Mängelansprüche gemäß § 4 Abs. 1 Anlage 12 zum BMV-Z (§ 1 Abs. 1 Buchst. b VerfOP) und wird als Widerspruchsstelle ein Prothetik-Widerspruchsausschuss gebildet (§ 1 Abs. 2 VerfOP). Die Ausschüsse bestehen aus jeweils einem Vertreter der KZV Hessen sowie einem Vertreter der jeweils betroffenen Krankenkasse (Krankenkasse, bei der der Patient versichert ist) (§ 2 Abs. 1 Satz 1 VerfOP).

Der angefochtene Bescheid ist auch materiell rechtmäßig.

Die einzelnen Voraussetzungen eines Mangelanspruches bei ausgeführten prothetischen Leistungen sind in den vertraglichen Bestimmungen nicht geregelt, ebenso wenig die Rechtsfolgen. Aus der Heranziehung des Dienstvertragsrecht folgt, dass ein Schadensregress vier inhaltliche Voraussetzungen hat: dem Arzt muss eine Pflichtverletzung zur Last fallen, die Pflichtverletzung muss schuldhaft gewesen sein, sie muss adäquat kausal zu einem Schaden geführt haben und es muss festgestellt werden, dass sich der Patient aus dem Behandlungsverhältnis lösen durfte und also der Arzt nicht beanspruchen konnte, den Schaden durch eigene Nachbesserung oder Ersatzleistung zu beheben (vgl. SG Schwerin, Urt. v. 10.04.2002 - S 3a KA 16/01 -, juris Rdnr. 20; LSG Bayern, Urt. v. 28.11.2001 - L 12 KA 515/99 – juris Rdnr. 31 = www.sozialgerichtsbarkeit.de). Ein Schadenersatzanspruch setzt voraus, dass der Versicherte aufgrund eines schuldhaft vertragswidrigen Verhaltens des Zahnarztes zur Kündigung veranlasst worden ist. Hierfür reicht allein die Tatsache, dass eine im Rahmen der Dienstleistung erbrachte Leistung mit Mängeln behaftet ist, nicht aus, jedoch liegt ein zur Kündigung berechtigendes schuldhaft vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes dann vor, wenn dessen Arbeitsergebnis vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar ist (vgl. BSG, Urteil vom 02.12.1992 - 14 a RK a 43/91 - SozR 3 - 5555 § 9 Nr. 1).

Die Kammer geht zunächst davon aus, dass der strittige Zahnersatz im Oberkiefer nicht mangelfrei war. Sie folgt insoweit dem urkundenbeweislich verwertbaren Gutachten des Dr. F., der die Erneuerungsbedürftigkeit der Kronen festgestellt hat. Eine Fehlerhaftigkeit des Gutachtens ist der fachkundig mit einem Vertragszahnarzt besetzten Kammer nicht ersichtlich. Die Ausführungen des Sachverständigen wurden zudem durch Feststellungen des Prothetik-Einigungsausschusses bestätigt, die auf der weiteren Untersuchung der Versicherten durch dessen Vorsitzenden, dem Zahnarzt A. beruht. Bereits aus diesem Grund konnte die Kammer von einer weiteren Begutachtung der Versicherten absehen. Zudem ist nach Mitteilung der Beigeladenen zu 2. an die Beigeladene zu 1. vom 11.07.2007 die Zahnersatzversorgung bei der Versicherten bereits am 02.07.2007 eingegliedert worden, eine neuerliche Begutachtung daher nicht mehr möglich ist.

Soweit zum Zeitpunkt der Untersuchung durch den Gutachter Dr. F. sowie Herrn A. von einer Fehlerhaftigkeit des Zahnersatzes auszugehen ist, geht die Kammer weiter davon aus, dass diese Fehlerhaftigkeit von der Behandlung des Klägers herrührt und nicht von Veränderungen durch die Behandlung der zahlreichen, von der Versicherten zwischenzeitlich aufgesuchten Behandler. Nach der insoweit fachkundig besetzten Kammer kann mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine nachträgliche Manipulation bzw. Veränderung ausgeschlossen werden. Soweit die aus Vollkeramik bestehende Krone abgenommen und beschädigt worden wäre, hätte dies zu einer Beschädigung durch Abspringen geführt, nicht jedoch zu den von dem Sachverständigen festgestellten Mängeln. Solche Mängel können durch nachträgliche Einwirkung nicht entstehen. Der Einwand eines Zahnarztes, die vom Gutachter festgestellten Mängel seien nicht durch ihn, sondern durch Nachbehandler entstanden, greift dann nicht durch, wenn aufgrund der Feststellungen eines Sachverständigen feststeht, dass bereits die zahntechnische Herstellung des Zahnersatzes fehlerhaft war (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 21.11.2007 – L 7 KA 18/03 –www.sozialgerichtsbarkeit.de).

Für die Kammer war es schlechthin nicht vorstellbar, dass die festgestellten Mängel nicht bereits durch den Kläger entstanden sind. Von daher hält sie das Gutachten des Dr. E., obwohl zeitnäher erstellt, für fehlerhaft, da durch die nachträglichen Feststellungen und zahnmedizinische Erfahrungssätze widerlegt. Die Kammer hält es hierfür für plausibel, wobei dies aber letztlich dahingestellt bleiben kann, dass die anfängliche Begutachtung noch von der alleinigen Suche nach der Schmerzursache überlagert war, die Schmerzursache aber weder seinerzeit noch später in der Fehlerhaftigkeit der Kronen zu suchen war. Entsprechend hält sie es auch nicht für zwingend, dass andere Behandler explizit auf die Fehlerhaftigkeit hätten hinweisen müssen bzw. dass aus dem Umstand, dass ein solcher Hinweis nicht vorliegt, auf einen ursprünglich mangelfreien Zahnersatz zu schließen ist.

Verschulden liegt wenigstens in Form einer Fahrlässigkeit vor.

Von daher war der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden.

Nach allem war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.