Landgericht Frankfurt/Main: Urteil vom 24.11.2004 – 2-16 S 173/99

Landgericht Frankfurt am Main, verkündet am 24.11.2004

Az.: 2-16 S 173/99
Amtsgericht Bad Homburg v.d.H.

2 C 2204/98 (10)

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

In dem Rechtsstreit XXX

hat das Landgericht Frankfurt am Main ? 16. Zivilkammer ?

durch XXX aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 29.09.2004 für Recht erkannt:

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Amtsgerichts Bad Homburg vom 08.07.1999 (Az.: 2 C 2204/98 (10)) teilweise abgeändert und unter Einbeziehung des Urteils der Kammer vom 13.03.2002 wie folgt neu gefasst.

Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.465,29 ? nebst 6,25 % Zinsen hieraus seit dem 31.03.1997 sowie 10,23 ? vorgerichtlicher Mahnkosten zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der Kosten der Revision werden gegeneinander aufgehoben.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Parteien können die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des insgesamt vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Gegenseite vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin nimmt den Beklagten aus abgetretenem Recht einer Zahnärztin, die ihn vom 12.11.1996 bis 04.02.1997 als Privatpatienten behandelt hat, auf Zahlung restlichen Honorars in Anspruch.

Die Zedentin hat ihre Leistungen Nr. 1621 und 1622 vom 07.02.1997 in Rechnung gestellt (Bl. 14 ff. d. A.). In der Rechnung Nr. 1621 wurden u. a. folgende Positionen berechnet:

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Die hinter dem Beklagten stehende private Krankenversicherung hat u. a. bei diesen Positionen Kürzungen vorgenommen, die der Beklagte an die Klägerin weitergegeben hat. Für Gebührenziffer 215 ist Gebührenziffer 205, für Gebührenziffer 216 Gebührenziffer 207 und für Gebührenziffer 217 Gebührenziffer 211 nach dem Gebührenverzeichnis zur GOZ vom 22.10.1987 (BGBl. I S. 2316 ff.) in Ansatz gebracht und bezahlt worden. Die Differenz von 1.399,49 ? (= 2.737,17 DM) steht noch offen und bildet den nunmehrigen Gegenstand des Berufungsverfahrens.

Die vorgenannten Gebührenziffern lauten:

205 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung einflächig.
207 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, zweiflächig.
211 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder Benutzen anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung, mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau.
215 Einlagefüllung einflächig.
216 Einlagefüllung zweiflächig.
217 Einlagefüllung mehr als zweiflächig.

Durch die Leistungen nach den Nummern 215 bis 217 und 220 bis 222 sind folgende zahnärztliche Leistungen abgegolten:
Präparieren des Zahnes oder Implantats, Relationsbestimmung, Abformungen, Einprobungen, provisorisches Eingliedern, festes Einfügen der Einlagefüllung oder Krone, Nachkontrolle und Korrekturen.

Die Klägerin hat ursprünglich mit ihrer Klage Zahlung von 5.805,58 DM (= 2.968,35 ?) nebst 6,25 % Zinsen hieraus seit dem 20.03.1997 sowie 20,00 DM (10,23 ?) vorgerichtliche Mahnkosten verlangt.

Das Amtsgericht hat die Klage mit Urteil vom 08.07.1999 vollumfänglich abgewiesen.

Auf die Berufung der Klägerin, mit der sie ihren Klageanspruch weiterverfolgt hat, hat die Kammer mit Urteil vom 13.03.2002 das erstinstanzliche Urteil teilweise abgeändert und den Beklagten verurteilt, an die Klägerin 65,80 ? nebst 6,25 % Zinsen hieraus seit dem 31.03.1997 sowie 10,23 ? vorgerichtlicher Mahnkosten zu zahlen. Im Übrigen ist die Klage abgewiesen sowie die weitergehende Berufung zurückgewiesen worden. Die Kammer hat u. a. die Auffassung vertreten, dass die Anwendung der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik weder im Frontzahnbereich noch im Seitenzahnbereich eine Analogberechnung gemäß den Gebührenziffern 215-217 rechtfertige. Sie hat sich hierbei auf verschiedene, von den Parteien vorgelegte gutachterliche Stellungnahmen, in denen die Frage kontrovers diskutiert wurde, gestützt (Bl. 377 ff. d. A.).

Auf die - zugelassene ? Revision der Klägerin hat der Bundesgerichtshof mit Urteil vom 23.01.2003 (Az.: III ZR 161/02) das Urteil der Kammer unter Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Berufung der Klägerin in Höhe eines Betrages von 1.399,49 ? (= 2.737,17 DM) nebst Zinsen zurückgewiesen worden ist. Es hat im Umfang der Aufhebung die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung ? auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges ? an die Kammer zurückverwiesen. Der Senat hat ausgeführt, dass die Kammer sich nicht aus eigener Sachkunde einem für richtig gehaltenen Privatgutachten anschließen konnte, sondern gehalten gewesen sei, mit sachverständiger Hilfe auf eine (weitere) Aufklärung hinzuwirken, wobei dies ausdrücklich auch für die Anwendung der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht- Technik im Frontzahnbereich gelte.

Die Klägerin, die die Auffassung vertritt, ihr stehe für die Restaurationen nach der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik eine Vergütung wie in der Rechnung 1621 vom 07.02.1997 geltend gemacht zu, beantragt nunmehr,

den Beklagten unter Abänderung des Urteils des Amtsgerichts vom Bad Homburg vom 08.07.1999 Az.: 2 C 2204/98 (10)) zu verurteilen, über die mit Urteil der Kammer vom 13.03.2002 rechtskräftig ausgeurteilten 65,80 ? nebst 6,25 % Zinsen hieraus seit dem 31.03.1997 sowie 10,23 ? vorgerichtlicher Mahnkosten weitere 1.399,49 ? nebst 6,25 % Zinsen hieraus seit dem 31.03.1997 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung auch insoweit zurückzuweisen.

Er ist der Ansicht, ein weiterer Vergütungsanspruch stehe der Klägerin nicht zu.

Die Kammer hat zur Frage der Analogberechnung gemäß den Gebührenziffern 215-217 Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. Thomas Attin (Bl. 453 ff d. A.). Der Sachverständige hat in der mündlichen Verhandlung vom 29.09.2004 sein Gutachten mündlich erläutert (Bl. 634 ff. d. A.).

Entscheidungsgründe

Die Berufung hat in der Hauptsache über die bereits rechtskräftig zugesprochenen 65,80 ? in Höhe eines weiteren Betrages von 1.399,49 ? Erfolg. Auch insoweit hat das Amtsgericht zu Unrecht die Klage abgewiesen.

Der Klägerin steht gemäß §§ 611, 612 Abs. 1 und 2, 398 BGB a. F. 1 ff. GOZ ein entsprechender Honoraranspruch aus abgetretenen Recht zu.

Nach dem Ergebnis der vor der Kammer durchgeführten Beweisaufnahme war die Klägerin berechtigt, für die Anwendung der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht- Technik Vergütung analog den Gebührenziffern 215-217 zu verlangen.

Nach § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22.10.1997 (BGBl. I S. 2316 ff.) können selbstständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach dem Inkrafttreten der GOZ am 01.01.1988 aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt wurden, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Diese Voraussetzungen sind vorliegend für eine Abrechnung entsprechend den Gebührenziffern 215-217 der von der Zedentin erbrachten Leistungen gegeben.

1. Bei der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik, wie sie hier die Zedentin angewandt hat, handelt es sich um eine zahnärztliche Leistung, die erst nach dem 01.01.1988 zur Praxisreife entwickelt wurde. Dies gilt sowohl für entsprechende Restaurationen im Front- als auch im Seitenzahnbereich. Dies steht für die Kammer aufgrund der überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Attin fest. Dieser hat nachvollziehbar und unter Hinweis auf einschlägige Fachliteratur plastisch dargelegt, wie er zu seinen gutachterlichen Feststellungen gelangt ist. Hieran sind auch von den Parteien keine Zweifel geweckt worden.

Der Sachverständige hat ausgeführt, dass bei der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik sog. Kompositmaterialien (= Kunststoffmoleküle, denen Füllstoffe beigefügt sind) zum Wiederaufbau verloren gegangener Zahnhartsubstanz eingesetzt werden. Diese Komposite waren ? wie etwa eine Veröffentlichung von Lutz aus dem Jahr 1976 zeigt ? allerdings bereits vor 1988 auf dem Markt und wurden zu diesem Zeitpunkt auch in der zahnärztlichen Praxis eingesetzt, auch wenn diese Materialien bis heute weiterentwickelt wurden. So ist man erst etwa seit Anfang der 90er Jahre schwerpunktmäßig dazu übergegangen, aus Stabilitätsgründen Füllstoffe, die aus sehr kleinen Partikeln im 0,01 Mikrometerbereich bestehen, zu verwenden, auch wenn zuvor schon Materialien mit sehr kleinen Füllpartikeln zur Verfügung gestanden haben. In neuer Zeit werden ferner lichtiniiert-härtende Kompositmaterialien, bei denen die Polymensationsreaktion (= Vorgang des Aushärtens, um die erforderliche Biegefestigkeit und Abrasionsstabilität erhalten) unter Zuhilfenahme von sog. Polymerisationslampen (Licht mit einer Wellenlänge von ca. 400-500 nm) herbeigeführt wird, anstelle von selbsthärtenden Kompositen präferiert, da letztere den Nachteil haben, dass diese einen Anmischvorgang zur Einleitung der Polymensationsreaktion, bei dem es zu beeinträchtigenden Lufteinschlüssen kommen kann, und einen zügigen Füllvorgang wegen der Abbindereaktion erfordern.

Beim Aushärten des eingebrachten Komposits schrumpft allerdings das Material zu der Fläche, an der eine Haftung mit der Zahnhartsubstanz eingegangen werden kann (sog. Polymerisationsschrumpfung). Um diese Schrumpfung möglichst gering zu halten, wird das Komposit mittels Schichttechnik realisiert. Hierdurch kann die Applikation gezielt erfolgen, so dass beim Einbringen der einzelnen Schichten zum einen jeweils nur kleine Volumina eingebracht werden und ein günstiges Verhältnis zwischen gebundener und freier Oberfläche erreicht wird. Das Füllungsmaterial wird dabei nicht nur besonderen Portionen, sondern auch in besonderen Richtungen in die Kavität eingebracht, um die Anlagerung an der Zahnoberfläche optimal zu gestalten und Schrumpfungskräften entgegenzuwirken. Diese Mehrschichttechnik wurde etwa seit den 80er Jahren in zunehmenden Maße angewendet.

Bei der Einbringung des Komposits werden Matrizen (i.d.R. Metallstreifen und -plättchen, Holzkeile) eingesetzt, um eine der natürlichen Zahnform entsprechende Kontur zum Nachbarzahn zu erreichen, das Komposit luftblasenfrei aufzufüllen und zu verhindern, dass Füllungsmaterial über die Ränder der Kavität (das "Loch", also der Defekt der Zahnhartsubstanz) hinaus gelangt und es nicht zu großen Zwischenräumen zwischen den benachbarten Zähnen kommt.

Allerdings bereitete die Anhaftung (Adhäsion) der Komposite an die Zahnhartsubstanz (Zahnschmelz und Dentin) lange Zeit erhebliche Probleme. Ziel war es vor allem, eine dauerhafte randspaltfreie Füllung der Zahnkavität vorzunehmen, um das Eindringen von schädigenden Mikroorganismen zur Pulpa (Zahnmark) zu verhindern. Anders als etwa beim Amalgam werden von Kompositen keine Korrosionsprodukte gebildet, die derartige Mikroorganismen abwehren können.

Zunächst gelang es, die dauerhafte Adhäsion von Kompositen am die Zahnkrone umgebenden Zahnschmelz vorzunehmen. Bereits 1955 wurde erstmals von Buonocore die sog. Schmelz-Ätz-Technik beschrieben. Hierbei wird durch die Applikation von Säuren auf die Zahnschmelzoberfläche ein retentives (mikromechanisches) Ätzmuster, das der Verankerung des Kompositmaterials dient, erzeugt. Ferner wird durch eine hierdurch bewirkte Oberflächenaufrauhung die Oberflächenenergie des Schmelzes erhöht und die Benetzbarkeit der Schmelzoberfläche stark verbessert, wodurch das Auftragen eines Versieglers als Verbindungszone zum Erzielen eines optimalen Verbundes mit dem Komposit ermöglicht wird.

Diese Schmelz-Ätz-Technik ist eine seit vielen Jahren anerkannte Maßnahme in der Zahnheilkunde. Sie findet etwa auch bereits vor 1988 positive Bewertungen in deutschen Lehrbüchern der Zahnerhaltung. Dementsprechend wurde sie auch vor Inkrafttreten der GOZ 1988 in der zahnärztlichen Praxis routinemäßig zur Frontzahnrestauration eingesetzt.

Die Anheftung des Komposits unmittelbar am tiefer liegenden Dentin (Zahnbein) und die Vorbereitung der Kavität, wie sie bei der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik durchgeführt wird, ist die eigentliche Neuerung, da es ? anders als bei der Anheftung am Zahnschmelz ? sehr lange dauerte, bis eine dauerhafte Adhäsion von Kompositen auch am Dentin sowohl der Front- als auch Seitenzähne gelang. Ursache hierfür war, dass das Dentin von seiner chemischen Grundstruktur und seinem histologischen Aufbau hydrophil ist, also eine Neigung zur Wasseraufnahme hat. Dadurch fällt es schwer, mit dieser Oberfläche das hydrophobe Komposit in innigen Kontakt zu bringen. Ferner entsteht nach jeder mechanischen Bearbeitung auf dem Dentin eine Schmierschicht, die den direkten Kontakt des Adhäsivs (Haftvermittlers) zum kompakten Dentin verhindert.

Das erste Problem wurde durch eine Vorbehandlung des Dentins mit sog. Primern, die einerseits hydrophile und anderseits hydrophobe Anteile im Molekül besitzen, gelöst. Der Primer vermag aufgrund seiner hydrophilen Eigenschaften in die vorbehandelte Dentinoberfläche einzudringen. Die hydrophoben Molekülenden des Primers haben die Aufgabe, die nur geringe Benetzbarkeit der Dentinoberfläche zu erhöhen.

Das Beseitigen bzw. Durchdringen der Schmierschicht, die beim Präparieren einer Zahnkavität auf dem Zahnschmelz und dem Dentin entsteht und vor allem aus Schleifstaub, aber auch aus Bakterien besteht, kann nur auf chemischem Wege erfolgen. Hierfür werden entweder Säuren oder saure Monomerlösungen eingesetzt. Hierdurch kommt es neben der Auflösung der Schmierschicht zu einer Dermineralisierung der Dentinoberfläche, einer Öffnung der Dentintubuli und einer Freilegung des Kollagennetzwerkes im Dentin, in das nur der Primer eindringen kann.

Auf das mit Säure/saurer Monomerlösung und Primer vorbehandelte Dentin ist nun das Adhäsiv zu applizieren, das den eigentlichen Haftvermittler (Bonding) bildet und die Verbindung zwischen dem Komposit und dem vorbehandelten Dentin herstellt. Die Penetration des Adhäsivs in das demineralisierte Dentin führt zur Bildung einer Hybridschicht und zum Einfließen in die eröffneten Dentintubuli. Auf diese Weise wird eine wirkungsvolle Versiegelung des Dentins, sozusagen eine direkte Verbindung und Zahnnerven, also eine Art Wundverband, erzielt. Das Adhäsiv schafft ferner eine glatte Oberfläche und ermöglicht durch eine bessere luftblasen- freie Adaptation des Füllungsmaterials. Das applizierte Adhäsiv wird dabei vor dem Einbringen des Komposits separat lichtgehärtet, um störenden Schrumpfungskräften entgegenzuwirken.

Erst zu Beginn der 90er Jahre, also erst nach Inkrafttreten der GOZ, war die geschilderte Methode, also die Vorbehandlung des Dentins und der Einsatz von Dentinhaftvermittlern, so weit ausgereift, dass sie in der zahnärztlichen Praxis routinenmäßig eingesetzt werden konnte. Insbesondere stand 1988 noch kein Material zur Verfügung, das zum wirklich dauerhaften Klebeverbund am Dentin generell empfohlen wurde. Allerdings waren bereits 1988 wenig erprobte Dentinhaftvermittler auf dem Markt erhältlich. Entsprechende Fortentwicklungen wurden jedoch erst später eingeführt. Hinzu kommt, dass seinerzeit der Dentinwundverband nicht durch die Dentinadhäsive, sondern durch einfache Zementunterfüllungen hergestellt wurde. Darüber hinaus war das gesamte Verfahren auch noch nicht ausgereift. Insbesondere wurde nicht standardmäßig im beschriebenen Mehrschrittverfahren, das insoweit eine Neuentwicklung darstellt, vorgegangen. Die Schichttechnik war in den 80er Jahren nur ansatzweise entwickelt und erfuhr Anfang der 90er Jahre mit der Anwendung von Adhäsivsystemen, die auch im Dentin wirksam sind, eine neue Wertigkeit. In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass die Neuentwicklung sich etwa auch auf die Vorbehandlung des Dentins bezog. Gerade die Applikation von Säure auf vitales Dentin, wie sie bereits 1978 von Fusayama überraschend empfohlen wurde, stieß zunächst vielfach auf Bedenken. Es wurde seinerzeit beim Einsatz der Schmelz-Ätz-Technik besonderer Wert darauf gelegt, das Dentin auf keinen Fall zu ätzen. Entsprechende Studien hatten eine mögliche Pulpaschädigung durch die Säure ergeben. Diese Schädigungen hingen aber letztlich damit zusammen, dass in diesen Fällen keine randdichte Applikation des Füllungsmaterials erfolgt war und deshalb Mikroorganismen über die Randspalten eindringen konnten, wie Pashley 1992 berichtete.

Bis 1990 ging man ferner von einer sehr großen Fehlerquote bei entsprechenden Restaurationen als, während anschließend von einer geringeren Misserfolgsquote die Rede war. Die Anhaftung von Kompositen am Dentin ist erst etwa seit Beginn der 90er Jahre sehr stark vorangetrieben worden. Die Entwicklung ist dabei heute nicht abgeschlossen. Derzeit wird insbesondere eine Reduzierung der Arbeitsschritte dadurch angestrebt, dass chemische Lösungen entwickelt werden, die gleichzeitig Vorbehandlung, Klebeverbund und Aushärten bewerkstelligen können.

Dementsprechend spielten die Dentinadhäsive und damit die Anwendung von Kompositen im Seitenzahnbereich bis Anfang der 90er Jahre eine nur unbedeutende Rolle in der universitären Ausbildung von Zahnärzten. 1985 erwähnte Sauerwein in seinem Lehrbuch zur Zahnerhaltungskunde zwar sowohl Schmelz- als auch Dentinkleber. Er empfahl jedoch wegen des Fehlens geeigneter Dentinkleber, vor dem Einbringen des Kompositmaterals in jedem Fall das Dentin mit einer isolierenden Zementunterfüllung abzudecken. Im Lehrbuch von Riethe "Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde" aus dem Jahr 1985 werden Dentinadhäsive überhaupt nicht erwähnt. Gängler wies in seinem Lehrbuch "Klinik der konservierenden Zahnheilkunde" 1987 darauf hin, dass der klinische Einsatz von Dentinkleber weder werkstoffkundlich noch biologisch befürwortet werde. Auch Geurtsen führte 1989 in seinem Lehrbuch "Klinik der Kompositfüllung" aus, dass die zur Verfügung stehenden Dentinadhäsive klinischen Erwartungen nicht entsprächen und daher für eine routinemäßige Anwendung in der Praxis nicht zu empfehlen seien. Dies deckt sich auch mit den persönlichen Erfahrungen des Sachverständigen an den Universitäten Marburg, Heidelberg, Köln und Freiburg.

Auch in der wissenschaftlichen internationalen Datenbank MEDLlNE spielten die Dentinadhäsive bis zum Inkrafttreten der GOZ eine eher unbedeutende Rolle. So finden sich zu diesem Thema in den Jahren 1951- 1987 lediglich 196 Einträge, während seit 1998 schon 1892 Einträge vorhanden sind, obwohl deutschsprachige Veröffentlichungen seit 1990 im Wesentlichen dort nicht mehr berücksichtigt sind.

Die entsprechenden Ausführungen des Sachverständigen decken sich insoweit mit den von der Klägerin vorgelegten Gutachten aus Parallelverfahren, die von Prof. Dr. Heinemann, Frankfurt am Main am 01.03.2004 (Bl. 559 ff. d. A.) und der Landeszahnärztekammer Hessen am 03.01.2001 (Bl. 358 ff.d. A.) erstattet wurden. Entsprechendes gilt für die von der Klägerin zu den Akten gereichte Stellungsnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung vom März 1998, in der es heißt, dass erst seit den 90er Jahren verschleißfeste Komposite sowie Adhäsive, die eine hinreichende starke Haftung und guten Randschluss ermöglichen, für den Praxiseinsatz zur Verfügung stehen und auch erst seit dieser Zeit hinreichende aussagekräftige klinische Daten, die dem Verfahren die notwendige Praxisreife bescheinigen existieren (Bl. 566 d. A.). Diese Auffassung wird auch von der Bundeszahnärztekammer ausweislich ihres Patienteninformationsblattes vom Januar 1999 geteilt (Bl. 181 d. A.).

Soweit der Beklagte demgegenüber ausführt, dass das Dentinbonding nicht erst nach Inkrafttreten der GOZ 1988 bekannt geworden sei, sondern dass bereits 1965 das erste Dentinadhäsiv vorgestellt worden sei, dass bereits der in den 60-70er Jahren entwickelten "2. Generation" der Dentinadhäsive in einer 1980 durchgeführten Studie befriedigende Haftwerte bescheinigt wurden und Bondingsysteme der "3. Generation" seit etwa Mitte der 80er Jahr im Handel und damit in Anwendung gewesen seien, erschüttert dies die Ausführungen des Sachverständigen nicht. Das Bekanntsein eines Wertstoffs bzw. einer neuen Behandlungsmethode und die vereinzelte Anwendung sind nicht mit deren Praxisreife gleichzusetzen. So räumt der Beklagte selbst ein, dass die heutigen Dentinadhäsive der "4. und 5. Generation" bessere Haftwerte aufweisen. Insoweit hat auch die vom Beklagten im Anschluss an die Erstattung des Gutachtens eingeholte fachliche Stellungnahme von Dr. Ebenbeck, Regensburg, vom 14.06.2004 die Aussage des Sachverständigen Prof. Dr. Attin bestätigt, dass praxisreife Techniken, eine Verbindung zwischen Dentin und Kompositen herzustellen, sowie entsprechende praxisreife Materialen im wesentlichen erst nach dem 01.01.1988 entwickelt wurden, auch wenn erste Versuche, die Verbindung zwischen Dentin und Kompositen herzustellen bzw. zu verbessern, bereits vor dieser Zeit erfolgt seien (Bl. 503 ff. d. A.)

2. Es handelt sich bei der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik auch um eine selbständige zahnärztliche Leistung. Eine selbständige zahnärztliche Leistung liegt nach § 4 Abs. 2 GOZ bei Leistungen vor, die der Zahnarzt selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden und ? soweit sie Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung dem Gebührenverzeichnis sind ? für die andere Leistung in keine Gebühr berechnet wird.

Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Attin ist die Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik angesichts dessen, dass es sich um eine sehr komplexe und differenzierte Methode handelt, nicht als Bestandteil oder besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ? namentlich nicht der in den Gebührenziffern 205-211 genannten Leistungen ? anzusehen.

Wie bereits oben beschrieben, setzt sich die Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht- Technik aus verschiedenen Arbeitsschritten zusammen, nämlich:

Konditionierung des Schmelzes durch Applikation von Säuren,
Vorbehandlung des Dentins durch Säuren/saure Monomerlösungen zur Auflösung der Schmierschicht sowie zur Demineralisierung der Dentinoberfläche und der Freilegung des Kollagennetzwerkes,
Applikation eines Primers, der in die vorbehandelte Dentinoberfläche einzudringen vermag und die nur geringe Benetzbarkeit der Dentinoberfläche erhöht,
Applikation und Lichthärtung des Dentinadhäsivs als Haftvermittler, das sich mit dem Primer vermischt und zur Hybridschicht stabilisiert sowie eine glatte Oberfläche schafft,
Einbringen und Aushärten des Komposits mittels Schichttechnik, Gestaltung der Kauflächen und der Kontaktbeziehungen zum benachbarten Zahn unter Einsatz von Matrizen,
Politur der Kompositfüllung, die möglichst in einer zusätzlichen Behandlungssitzung erfolgen soll.
Es handelt sich damit um eine viel differenziertere Technik als die in den Gebührenpositionen 205-211 beschriebene.

Die Adhäsivapplikation und das Einbringen sehr kleiner Kompositmengen in Schichttechnik auf die Dentinbereiche der Kavität sind mit einem besonderen zeitlichen Mehraufwand verbunden. Eine sichere und damit klinische erfolgreiche Adhäsivtechnik erschöpft sich dabei nicht darin, verschiedene Flüssigkeiten aufzutragen. Vielmehr ist dafür Sorge zu tragen, dass der initial instabile Verbund zwischen Adhäsiv und vor allem Dentin nicht beschädigt wird. Das freigelegte Kollagennetzwerk des Dentins reagiert empfindlich auf Austrocknung und kann zusammenfallen, wodurch das Eindringen der Primerlösung eingeschränkt sein kann und eine mikromechanische Verankerung nicht mehr möglich ist. Auch das Füllen der Kavität zu großen Mengen Komposit kann den erzielten Verbund zum Dentin unter Umständen wieder aufheben, wodurch sich langfristig Füllungsrandkaries und kurzfristig Schmerzen ergeben könnten.

Demgegenüber erfolgt die Einbringung von plastischem Füllungsmaterial (z. B. Amalgam), wie in Gebührenziffern 205-211 beschrieben, meist ohne besondere Schichttechnik und ohne Konditionierung der Kavitätenflächen. Zwar wird ggf. bei größeren Kavitäten eine Einbringung des Füllungsmaterials in Portionen erfolgen, weil bei einer "En-bloc-Technik" vom Anwender nicht der nötige Stopfdruck erzeugt werden kann. Dies ist aber anders als beim Komposit keine materialimmanente Komponente. Auch die Unterfüllung aus Zement kann im Regelfall in einem Schritt durchgeführt werden.

Die entsprechenden Ausführungen des Sachverständigen decken sich insoweit mit den von der Klägerin vorgelegten Gutachten aus Parallelverfahren, die von Prof. Dr. Heinemann, Frankfurt am Main, am 01.03.2004 (Bl. 559 ff. d. A.) und der Landeszahnärztekammer Hessen am 03.01.2001 (Bl. 358 ff. d. A.) erstattet wurden.

Soweit der Beklagte ausführt, in der Praxis ließen sich die ? schon vor 1988 praxis- reife ? Schmelz-Ätz-Technik und die ? neue ? Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik nicht voneinander trennen, weshalb es nicht gerechtfertigt sei, unterschiedlich abzurechnen, kann ihm nicht gefolgt werden. Der Beklagte argumentiert damit, dass eine Applikation von Säure auf die Zahnhartsubstanz bereits bei der Schmelz-Ätz-Technik vorgenommen werde. In der Praxis sehe es daher so aus, dass das Ätzen des Zahnschmelzes und des Dentins gleichzeitig erfolge (Total-etch-Technik). Auch funktioniere die Verbindung zwischen Komposit und Schmelz einfacher und zuverlässiger als der Verbund zwischen Komposit und Dentin, weshalb beide Methoden auch unter dem Begriff Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Technik zusammengefasst wurden. Der Beklagte berücksichtigt indessen nicht, dass die Applikation von Säure nur einen Teilschritt der Dentin-Adhäsiv-Bonding Mehrschicht-Technik darstellt. Eine Unterscheidung beider Techniken wird bereits durch die unterschiedlichen Anforderungen der zu präparierenden Zahnhartsubstanzen herbeigeführt. Insbesondere aber die weiteren Arbeitsschritte sind, wie vom Sachverständigen ausgeführt, gerade nicht im Gebührenverzeichnis zur GOZ, namentlich den Gebührenziffern 205-211, beschrieben. Soweit des Weiteren in der vom Beklagten im Anschluss an die Erstattung des Gutachtens eingeholte fachliche Stellungnahme von Dr. Ebenbeck, Regensburg, vom 14.06.2004 beanstandet wird, der Sachverständige habe angegeben, mittels der Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik entstehe von vorne herein eine qualitativ bessere Füllung, trifft dies nicht zu. Der Sachverständige hat vielmehr darauf abgestellt, dass es sich um eine sehr komplexe und auch anwenderfehleranfällige Restauration handelt. Komposit-Füllungen werden nicht als besseres Füllungsmaterial, sondern aufgrund des Umstandes, dass sie zahnfarben sind, gerade auch aus ästhetischen Gründen eingesetzt.

3. Eine mittels Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik gelegte Restauration ist eine nach Art-, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung zu den in den Gebührenziffern 215-217 genannten Leistungen.

Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Attin ist eine mittels Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik gelegte Restauration aufgrund der Komplexität und des Aufwandes mit einem Inlay (Einlagefüllung) vergleichbar, das nach den Gebührenziffern 215-217 abgerechnet wird.

Derartige Inlays (z. B. aus Gold oder Keramik) werden üblicherweise laborgefertigt. Es wird also zunächst eine Abformung des präparierten Zahns vorgenommen, die im Labor von einem Zahntechniker mit Gips ausgegossen wird. Auf dem so entstandenen Gipsmodell wird dann vom Zahntechniker die Einlagefüllung hergestellt, die dann vom Zahnarzt i. d. R. in einer zusätzlichen Behandlungssitzung eingegliedert wird. Bei neueren Methoden (z. B. CEREC-Verfahren) findet eine optische Abformung mittels einer Kamera statt. Die so gewonnenen Daten werden in einen Computer eingespeist, der dann die Herstellung der Einlagefüllung (aus Keramik) steuert. Da der Herstellungsprozess nur ca. 30-60 Minuten beansprucht, kommt hier eine Eingliederung noch in derselben Behandlungssitzung in Betracht. Für die Eingliederung metallischer Inlays wird ein Zement verwandt. Eine weitere Vorbehandlung der Zahnkavität ist nicht erforderlich. Bei Keramikinlays wird i. d. R. ein Kompositbefestigungsmaterial für den Klebeverbund verwendet, so dass auch hier die Kavität der Dentin-Schmelz-Adhäsiv-Technik vorbereitet wird.

Es gibt jedoch auch Einlagefüllungen, die nicht laborgefertigt sind. So werden z. B. Einlagefüllungen, die aus Komposit bestehen, in Mund des Patienten vom Zahnarzt schichtweise aufgebaut, modelliert und ausgehärtet. Das Komposit-Inly wird anschließend aus der Kavität genommen, außerhalb des Patientenmundes weiter ausgearbeitet, poliert und vergütet. Meist in derselben Behandlungssitzung wird es dann beim Patienten unter Zuhilfenahme der Dentin-Adhäsiv-Technik eingegliedert.

Trotz der unterschiedlichen Arbeitsschritte und Vorarbeiten unterscheiden die Gebührenziffern 215-217 gleichwohl nicht zwischen laborgefertigten und nicht laborgefertigten Einlagefüllungen.

Die vorgenannten Restaurationen zeichnen sich damit wie die Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik dadurch aus, dass sie nicht lediglich (wie etwa bei einer Amalgamfüllung) eine einfache Herangehensweise, bei der es im Wesentlichen um das reine Einbringen eines Füllungsmaterial in die Kavität geht ("bloßes Stopfen eines Lochs"), sondern komplizierte, aufwändige Behandlungsschritte erfordern. Von der Anwendung her steht die Restauration mittels Dentin-Adhäsiv-Bonding- Mehrschicht-Technik damit einem Inlay näher als einer einfachen plastischen Füllung, zumal bei der Lebensdauer der verschiedenen Versorgungsarten keine signifikanten Unterschiede bestehen.

Auch vom Kostenaufwand ist die Restauration mittels Dentin-Adhäsiv-Bonding- Mehrschicht-Technik einem Inlay vergleichbar.

Eine Kapsel Amalgam kostet etwa 3,00 ?, die Kosten für die Zementunterfüllung bewegt sich im Cent-Bereich. Für die Anmischung des Amalgams wird nur ein spezielles Gerät benötigt.

Die Kosten für Komposit sind etwa doppelt so hoch wie beim Amalgam. Bei einer mittleren Kavität wird neben den Vorbehandlungssubstanzen ein Adhäsiv zum Preis von etwa 1,00 ? benötigt. Die benötigten Matrizen sind etwa viermal so teuer wie die beim Amalgam verwendeten. Ferner fallen zusätzliche Gerätekosten (Polymerisationslampen) sowie Kosten für spezielle Applikationsinstrumente und weitere Einmalartikel (Pinsel, Bürstchen) an.

Die Materialkosten eines Blocks Keramik, aus dem das Inlay herausgefräst wird, betragen ca. 15,00 ?. Darüber hinaus werden zahntechnische und Laborleistungen gemäß §§ 4 Abs. 3, 9 GOZ gesondert berechnet.

Auch vom Zeitaufwand ist die Restauration mittels Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik einen Inlay vergleichbar.

Bei Ausnutzung der maximalen Delegationsmöglichkeiten muss der Zahnarzt bei einem Inlay für die Präparation, die Abformung, das Provisorium und Eingliedern etwa eine bis eineinhalb Stunden aufwenden. Die Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik erlaubt keine Delegation auf qualifizierte Helferinnen und beansprucht etwa eine Stunde. Der zeitliche Aufwand des Zahnarztes für eine plastische Füllung beläuft sich demgegenüber auf 20 bis 40 Minuten.

Die entsprechenden Ausführungen des Sachverständigen stehen insoweit mit den von der Klägerin vorgelegten Gutachten aus Parallelverfahren, die von Prof. Dr. Heinemann, Frankfurt am Main, am 01.03.2004 (Bl. 559 ff. d. A.) und der Landeszahnärztekammer Hessen am 03.01.2001 (Bl. 358 ff. d. A.) erstattet wurden, im Einklang.

Soweit der vom Beklagten im Anschluss an die Erstattung des Gutachtens eingeholte fachliche Stellungnahme von Dr. Ebenbeck, Regensburg vom 14.06.2004 beanstandet wird, der Sachverständige habe vernachlässigt, dass vor der Eingliederung des Inlays die provisorische Versorgung entfernt, die Kavität gereinigt und desinfiziert und die Einlagefüllung nach Einprobe ebenfalls desinfiziert werden müsse, berücksichtigt er nicht, dass diese Schritte ? namentlich die provisorische Versorgung des Zahns ? etwa beim CEREC Verfahren und bei nicht laborgefertigten Einlagefüllungen, die gleichermaßen nach den Gebührenziffern 215-217 abgerechnet werden, jedenfalls zum Teil entfallen.

Da vorliegend sowohl im Front- als auch Seitenzahnbereich die Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschicht-Technik zur Anwendung und gelangt ist, kann die Klägerin die insoweit nach den Gebührenziffern 215-217 analog abgerechneten Gebühren verlangen. Die vom Beklagten in Höhe von insgesamt 1.399,49 ? vorgenommenen Kürzungen sind damit nicht berechtigt.

Der Betrag von 1.399,49 ? steht der Klägerin daher über die bereits rechtskräftig zugesprochenen 65,80 ? nebst 6,25 % Zinsen hieraus seit dem 31.03.1997 sowie 10,23 ? vorgerichtlicher Mahnkosten zu. Insoweit ergibt sich gemäß §§ 284 Abs. 1 288 BGB a. F. weiterer Zinsanspruch.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 92 Abs. 1, 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO n. F.

Die Revision war gemäß § 543 Abs. 2 S. 1 ZPO zuzulassen, da die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat.