23.11.2023 · Fachbeitrag · Drg-Abrechnung

Aufschlagszahlungen nach Abrechnungsprüfung: Maßgebend ist das Datum der MD-Beauftragung

von RA, FA MedR Dr. Kyrill Makoski, LL. M. (Boston University), Möller und Partner, Düsseldorf, moellerpartner.de

| Im Streit darüber, welcher Zeitpunkt für Aufschlagszahlungen nach einer Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) zugrunde liegen soll, hat das Bundessozialgericht (BSG) nun Klarheit geschaffen: Maßgebend ist das Datum der Beauftragung des MD durch die Krankenkasse (Urteil vom 19.10.2023, Az. B 1 KR 8/23 R). Da viele Chefarztverträge dem Chefarzt auch die Verantwortung für das Budget seiner Abteilung übertragen, ist das Urteil auch für Chefärzte relevant. |

Hintergrund: Welcher Zeitpunkt ist am Stichtag 01.01.2022 für die Aufschlagszahlung maßgebend?

Der Gesetzgeber hielt es 2019 für erforderlich, den Krankenhäusern einen zusätzlichen Anreiz für eine „korrekte“ Abrechnung zu bieten. Neben der Rückzahlung des falsch abgerechneten Betrages sollen sie auch einen „Aufschlag“ nach § 275c Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) V zahlen. Dieser wurde (nach einer Verschiebung wegen der Pandemie) „ab dem 01.01.2022“ fällig. Allerdings war unklar, auf welchen Zeitpunkt bei dem genannten Datum abzustellen ist ‒ das Aufnahmedatum, das Rechnungsdatum, das Datum der Prüfeinleitung, das Datum des MD-Gutachtens oder das Datum der Leistungsentscheidung der Krankenkasse? Insbesondere eine große Krankenkasse vertrat die Auffassung, dass es maßgeblich auf die Leistungsentscheidung ankomme ‒ und forderte die Aufschlagszahlungen in großer Zahl auch für zurückliegende Behandlungsfälle ein, teilweise für Fälle aus dem Jahr 2020 (vgl. CB 04/2022, Seite 4 f.) Dies erhöhte das Volumen der Rückforderungen enorm.

So begründet das BSG seine Entscheidung

Dass für die Erhebung von Aufschlagszahlungen der Prüfauftrag an den MD maßgeblich sein soll, leiten die BSG-Richter aus der engen Verknüpfung der Regelungen über die Aufschlagszahlung in § 275c Abs. 3 SGB V mit denen über die Prüfquote in § 275c Abs. 2 SGB V ab. Denn ob und in welcher Höhe eine Aufschlagszahlung fällig wird, hängt von der jeweiligen Prüfquote des Krankenhauses ab. Und maßgeblich für die Zuordnung der Prüfung zu einem Quartal und zu der Prüfquote ist das Datum der Einleitung der Prüfung (§ 275c Abs. 2 S. 3 SGB V). Daraus ist auch abzuleiten, dass es für die Höhe der Aufschlagszahlung auf die Prüfquote ankommt, die im Datum der Prüfeinleitung galt ‒ und nicht im Datum der Leistungsentscheidung.