02.01.2021 · Fachbeitrag · Abrechnungsprüfung

LSG NRW: Übersendungsfrist für Unterlagen nach PrüfvV 2014 ist keine Ausschlussfrist

von RA, FA MedR Dr. Kyrill Makoski, LL.M. (Boston University), Möller und Partner, Düsseldorf, m-u-p.info

| Erstmals mit der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 wurde eine strikte Frist eingeführt, in der ein Krankenhaus bei einer Abrechnungsprüfung Unterlagen an den Medizinischen Dienst (MD; vormals MDK) übermitteln muss. In vielen Verfahren streitig ist, ob nachgereichte Unterlagen bei der gerichtlichen Entscheidung berücksichtigt werden dürfen. In dieser Frage hat das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen (NRW) deutlich gemacht, dass jedenfalls die Regelungen der PrüfvV 2014 keine Ausschlusswirkung haben (Urteil vom 09.07.2020, Az. L 16 KR 395/16). |

Sachverhalt

Geklagt hatte ein Krankenhaus gegen eine Krankenkasse. Streitig war eine längere intensivmedizinische Behandlung, für die das Krankenhaus mehr als 400.000 Euro abrechnete. Die Krankenkasse zahlte einen Teilbetrag von rund 8.000 Euro. Der Sozialmedizinische Dienst (SMD) forderte Unterlagen an, die das Krankenhaus rechtzeitig absandte, die aber erst nach dem Ablauf der Frist von vier Wochen nach § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2014 (online unter iww.de/s4388) beim SMD eintrafen. Daher verweigerte die beklagte Krankenkasse den Ausgleich des größten Teils der Rechnung.

Während die Vorinstanz (SG Köln, Urteil vom 04.05.2015, Az. S 23 KN 108/15) die Klage abgewiesen hatte, verurteilte das LSG die Krankenkasse weitestgehend zur Zahlung. Inzwischen hatte der SMD anhand der vollständigen Unterlagen ein Gutachten erstellt und die Krankenhausrechnung weitestgehend bestätigt.