Title: Berufungsverfahren
Author: Rakowitz
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Company: IWW

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Funktionsanalyse
Vereinbarung einer Privatbehandlung gemäß § 4 Abs. 5 
BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKV-Z

Vereinbarung einer Privatbehandlung gemäß § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKV-Z

zwischen	_____________________________	(Zahlungspflichtiger)

und	_____________________________	(Zahnarzt/Zahnärztin)

Mir ist bekannt, dass ich als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung das Recht habe, unter Vorlage der Krankenversichertenkarte nach den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt zu werden.Unabhängig davon wünsche ich ausdrücklich, auf Grund eines privaten Behandlungsvertrages gemäß der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat behandelt zu werden.

Nachfolgende Behandlung wurde vereinbart:

☐	siehe nachfolgender Heil- und Kostenplan

☐	nach der GOZ‘87 und/oder GOÄ‘82: ___________________

Die aufgeführte Behandlung

☐	ist nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung enthalten.

☐	wird auf Wunsch des Patienten durchgeführt.

☐	geht weit über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung hinaus (§§ 12, 70 SGB V).

Erklärung des Versicherten:
Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass eine Erstattung der Vergütung der genannten Leistungen durch die Krankenkasse in der Regel nicht erfolgen kann.

_____________________	____________________
Ort, Datum Unterschrift	Zahlungspflichtiger

_____________________	____________________
Ort, Datum Unterschrift	Zahnarzt/ Zahnärztin

Wichtiger Hinweis: Der Inhalt ist nach bestem Wissen und Kenntnisstand erstellt worden. Die Komplexität und der ständige Wandel der in ihm behandelten Materie machen es jedoch erforderlich, Haftung und Gewähr auszuschließen.

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