Amtsgericht Köln: Urteil vom 06.02.2004 – 111 C 597/02

111 C 597/02
verkündet am 06.02.2004

Amtsgericht Köln

Im Namen des Volkes

Urteil

In dem Rechtsstreit XXX

hat das Amtsgericht Köln Abt. 111
auf die mündliche Verhandlung vom 16.01.2004
durch die Richterin XXX
für Recht erkannt:

1.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1150,03 € nebst 4 % Zinsen seit dem 06.03.1996 zu zahlen.

Im übrigen wird die Klage abgewiesen.

2.
Von den Kosten des Rechtsstreits hat der Kläger 55 % und die Beklagte 45 % zu tragen.

3.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Jede Partei kann jedoch die Zwangsvollstreckung der jeweils anderen Partei durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abwenden, es sei denn, die andere Partei leistet zuvor Sicherheit in gleicher Höhe.

Tatbestand:

Der Kläger verlangt von der Beklagten Zahlung von 2526,63 € (das entspricht 4941,66 DM) aus einem zwischen den Parteien bestehenden Krankenversicherungsvertragsverhältnis.

Der Kläger ist bei der Beklagten nach dem Tarif ZM 3 krankenversichert (vgl. Bl. 29 – 36 d.A.)

In der Zeit vom 18.07. bis zum 08.08.1994 und vom 13.03. bis zum 20.04.1995 begab sich der Kläger in zahnärztliche Behandlung des Herrn XXX. Dieser liquidierte seine zahnärztlichen Leistungen mit Rechnung vom 08.08.1994 über 3674,18 DM (vgl. Bl. 7 ff. d.A.) sowie mit Rechnung vom 20.04.1995 über 18.772,18 DM (vgl. Bl. 9 ff. d.A.).

Nachdem der Kläger die Rechnungen der Beklagten zur Begleichung übersandte, übernahm die Beklagte Kosten in Höhe von insgesamt 12.611,87 DM (Bl. 40, 51 d.A.), nachdem Herr XXX seine Rechnung zuvor korrigiert hatte (vgl. Bl. 44 d.A.). In Höhe von 2249,28 DM (1150,03 €) für die Abrechnung der GOZ Ziffer Nr. 905 und in Höhe von 2692,38 DM (1376,59 €) für Material- und Laborkosten verweigerte die Beklagte jedoch Zahlung (vgl. Bl. 51 d.A.).

Die Kosten für die Abrechnung der G0Z Ziffer Nr. 905 und die Material- und Laborkosten sind Gegenstand der vorliegenden Zahlungsklage.

Bezüglich der GOZ Ziffer 905 behauptet der Kläger, die von der Beklagten vorgenommene Kürzung und Nichtübernahme der Kosten sei unzulässig, weil mehrfaches Auswechseln der Sekundärteile während der prothetischen Versorgung notwendig gewesen sei und die GOZ Nr. 905 auch mehrfach anwendbar ist' (vgl. Bl. 3 ff. d.An.)

Bezüglich der Material- und Laborkosten ist der KIäger der Ansicht. daß es sich hierbei um erstattungspflichtige Kosten für die Beklagte handelt. Die im Hinblick auf die BEL-Liste vorgenommene Kürzung der Beklagten sei unzulässig, daß eine Gleichstellung von Privatpatienten mit gesetzlich Versicherten im Hinblick auf § 9 EGOZ nicht zulässig sei (vgl. BI. 4 ff. d.A.).Der Begriff der Angemessenheit der Kosten könne nicht entsprechend der BEL-Liste bestimmt werden (vgl. BI. 255 ff.'d.A.).

Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen. an den Kläger 2526,63 € nebst 4 % Zinsen seit dem 06.03.1998 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

Im Hinblick auf die GOZ Ziffer 905 behauptet die Beklagte, eine Kürzung sei deswegen rechtfertigt, weil die GOZ Ziffer 905 vorliegend deshalb nicht anwendbar sei, weil diese Position nicht in der rekonstruktiven Phase, sondern nur bei Maßnahmen in der späteren Gebrauchsphase des Zahnersatzes zum Ansatz kommen könne (vgl. BI. 207 ff. d.A.).
Soweit das Einfügen von Sekundärteilen im Zuge der rekonstruktiven Phase notwendig sei, sei dies Bestandteil der GOZ Ziffer 904, so daß die GOZ Ziffer 905 vorliegend unanwendbar sei (vgl. Bl. 26 ff. d.A.).
Bezüglich der Material- und Laborkosten ist die Beklagte der Ansicht, daß eine Beschränkung auf die BEL-Liste zulässig sei, da dieses die gem. § 632 BGB üblichen Preise seien (vgl. hierzu BI:26, 91 ff, 193 und 267 ff. d.A.).

Es ist Beweis erhoben worden durch die Einholung von zwei Sachverständigengutachten des Herrn XXX (vgl. Bl. 194 ff. und 219 ff. d.A.). Bezüglich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird Bezug genommen auf die Gutachten. Im Hinblick auf das weitere Parteivorbringen wird Bezug genommen auf die wechselseitig durch die Parteien eingereichten Schriftsätze.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist in Höhe von 1150,03 € begründet. lm übrigen ist die Klage unbegründet.

Soweit der Kläger von der Beklagten Zahlung von 1150,03 € für die GOZ Ziffer 905 verlangt, ist die Klage begründet. Denn die Beweisaufnahme hat ergeben. daß die Position GOZ 905 von dem Behandler des Klägers, Herrn XXX am 13.03., 28.03., 29.03., 10.04. und 19.04.1995 je 6 x berechenbar war.
GOZ Ziffer 905 lautet wie folgt:

„Auswechseln eines Sekundärteils bei einem zusammengesetzten Implantat“

Bezüglich der Ziffer 905 stellte der Sachverständige XXX in seinem zweiten Gutachten vom 02.04.2003 fest, daß diese Position nach dem eben beschriebenen Wortlaut der GOZ weder in ihrer Häufigkeit noch mit einer anderen Einschränkung beschrieben wird. Wenn Einschränkungen vom Verordnungsgeber gewollt gewesen wären, so hätte er dies auch in die Gebührenordnung für Zahnärzte aufgenommen, wie er dies bei einer Reihe von anderen Gebührenpositionen getan hat. In seinem ersten Gutachten beschreibt der Sachverständige, daß die Implantation im November 1994 in der Region 14, 13, 11, 21 und 23 erfolgte. Ein weiteres Implantat wurde in die Region 15 November 1994 gesetzt. Anschließend, während der zahnärztlichen Behandlung 1995, erfolgte dann die sogenannte Einheilung. Dabei wird prothetisch weiter verfahren mit dem Auswechseln entweder des Gingivaformers gegen ein Abformelement oder der sogenannten Verschlußschraube gegen ein Abformelement. Dabei seien in dem Behandlungszeitraum vom 13.03. bis zum 19.04.1994 jeweils Gingivaformer bzw. Verschlußschrauben gegen Prothetikkappen bzw. Kronen-Brückenköpfe oder Okta-Sekundärteile ausgetauscht worden (vgl. Bl. 198 d.A.). Im Hinblick auf den Behandlungsverlauf kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis, daß es im vorliegenden Fall nicht ersichtlich sei, ob die erste oder die zweite von ihm beschriebene Einheilungsvariante vorgelegen habe, jedoch offensichtlich die Position GOZ 904 nicht abgerechnet worden sei durch den prothetisch behandelnden Zahnarzt. Ob der chirurgisch behandelnde Zahnarzt dies gemacht habe, sei für die Folgeschritte, wie sie der Sachverständige darlegte, unerheblich (vgl. Bl. 197 d.A.).

Die Ausführungen des Sachverständigen sind nachvollziehbar und für das Gericht überzeugend. Der Sachverständige führt in seinen beiden Gutachten aus, in welchem zeitlichen Verlauf welche Maßnahme durch den behandelnden Zahnarzt vorgenommen wurden und begründet überzeugend, warum eine mehrmalige Abrechnung der Position GOZ 905 zulässig ist.

Soweit die Beklagte einwendet, die Abrechnung der Position 905 sei vorliegend deshalb unzulässig, weil die 6 Implantate in Region 14, 13, 11, 21, 23 und 25 nicht ausgewechselt worden seien, sondern für die jeweiligen Arbeitsschritte ein- und wieder ausgeschraubt bzw. eingefügt wurden, ergeben sich aus diesem Vortrag keine Bedenken gegen die Richtigkeit der gutachterlichen Stellungnahme. Denn insoweit hat der Sachverständige schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, daß bei einer gedeckten Einheilung der Austausch eines Gingivaformers gegen ein Abformelement notwendig sei und bei einer unbedeckten Einheilung der Austausch der sogenannten Verschlußschraube gegen ein Abformelement und beides jeweils bei den fraglichen Behandlungen vorgenommen wurde. Soweit die Beklagte dabei einwendet, es handele sich um Ein- bzw. Wiederausschrauben (vgl. hierzu Bl. 234 d.A.), widerspricht dies der ausdrücklichen Stellungnahme des XXX, der nicht von einem Ein- bzw. Wiederausschrauben spricht, sondern ausdrücklich von einem „Auswechseln gegen“ oben (vgl. Bl. 197 d.A.).

Insgesamt ergeben sich somit keine Bedenken gegen die inhaltliche Richtigkeit des Sachverständigengutachtens des Herrn XXX vom 12.08.2002 und dem Ergänzungsgutachten vom 02.04.2003.

Demnach hat der Zahnarzt des Klägers, Herr XXX die GOZ Ziffer 905 berechtigterweise mehrmals abgerechnet und die Beklagte ist zum Ersatz der dadurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Die Klage ist jedoch unbegründet, soweit der Kläger von der Beklagten Ersatz der Material- und Laborkosten in Höhe von 1376,59 € (2692,38 DM) verlangt. Denn es handelt sich hierbei nicht um angemessene Kosten im Sinne von § 9 GOZ. Angesichts einer mangelnden konkreten Vergütungsvereinbarung in dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrag ist der Begriff der Angemessenheit im Sinne von § 9 GOZ gem. $ 632 BGB anhand der üblichen Vergütung zu bestimmen. Was üblich im Sinne von § 632 BGB ist, bestimmt sich danach, welche Vergütung am gleichen Ort in den gleichen Berufen für entsprechende Arbeit unter Berücksichtigung der Verhältnisse der Dienstleistenden bezahlt zu werden pflegt (vgl. Staudinger/Richardi, 12. Auflage, § 612 Rn. 40).

Da etwa 90 % aller in Deutschland abgerechneten zahnprothetischen Leistung entsprechend der BEL-Liste abgerechnet werden, kann diese Liste nach der Auffassung des Gerichts zur Bestimmung der üblichen Preise herangezogen werden (vgl. hierzu auch AG Köln, Recht und Schaden 1993, Seite 153 ff.; AG Köln, Urteil vom 30.03.1995, Aktenzeichen 115 C 55094; AG Köln, Urteil vom 11.04.1996, Aktenzeichen 115 C 171/95; LG Ravensburg, Urteil vom 20.06.1991, Aktenzeichen 3 S 300/90; AG Hamburg-Altona, Recht und Schaden 1996, Seite 35; im Ergebnis OLG Stuttgart, Versicherungsrecht 1999, Seite 1268).

Nach alledem war die Beklagte zur Kürzung der Labor- und Materialkosten auf die Höchstsätze der BEL-Liste berechtigt.

Die Nebenentscheidungen ergeben sich aus den §§ 286, 288 BGB, 92, 708 Nr. 11, 711 ZPO.