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·Nachricht ·Wirtschaftlichkeitsprüfung

Prüfgremium kann sich nicht auf pauschale Begründungen eines Regresses zurückziehen

von Rechtsanwalt Dr. Tim Oehler, Wallenhorst, www.rechtsanwalt-oehler.de

| Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Zahnärzten müssen die Prüfinstanzen ihr Prüfungsvorgehen und den Regress begründen. Doch wie genau müssen die Begründungen sein? Zu dieser wichtigen Frage hat das Sozialgericht (SG) München einige Feststellungen getroffen, die geprüften Zahnärzten in ähnlichen Verfahren Argumentationshilfen geben kann. Die wohl wichtigste Aussage: Je aussagekräftiger und präziser das Vorbringen des geprüften Zahnarztes ist, umso detaillierter müssen sich Prüfgremien damit befassen (Urteil vom 24.10.2018, Az. S 38 KA 5022/18, www.dejure.org). |

 

Fall: Zahnarztpraxis klagte gegen Regressbescheid von knapp 8.000 Euro

Im Urteilsfall klagte eine Zahnarztpraxis gegen einen Regressbescheid über knapp 8.000 Euro, der aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zum Quartal 4/2014 erging. Die Kürzungen betrafen Leistungen nach den BEMA-Nrn. 12 (bMF), 49 (Exz1) und 106 (sK). Die geprüfte Praxis verwies als Praxisbesonderheit auf umfangreiche Zahnersatzleistungen (z. B. 361 Kronen bei 26 Patienten).

 

Das Urteil: Begründungen des Prüfgremiums waren unzureichend

Das SG München stufte den Regressbescheid aufgrund mehrfacher Verstöße gegen das Begründungsgebot nach § 35 SGB X als rechtswidrig ein. Der Beschwerdeausschuss muss nun erneut entscheiden und dabei die Auffassung des Gerichts beachten. Das SG hob hervor, dass die Zahnarztpraxis ihrer Mitwirkungspflicht im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nachgekommen sei und sich zu den umfangreichen und kostenintensiven Zahnersatzleistungen geäußert hätte. Für seinen erneuten Bescheid habe der Beschwerdeausschuss folgende Aspekte zu beachten:

 

  • Im Prüfbescheid müsse sich zumindest in groben Zügen widerspiegeln, dass sich das Prüfgremium mit dem Vorbringen des Zahnarztes und den Besonderheiten der Praxis befasst hat. Der Bescheid müsse so plausibel und schlüssig sein, dass er sowohl durch den betroffenen Zahnarzt als auch ggf. durch ein Gericht nachprüfbar sei. Vorliegend sei im Bescheid die umfangreiche Tätigkeit bei Zahnersatzleistungen lediglich erwähnt worden – die Schlussfolgerungen seien jedoch pauschal erfolgt.
  • Die Kürzungshöhe wurde nicht ausreichend begründet: Unzureichend war der bloße Hinweis auf eine „hohe belassene Restüberschreitung“. Durch einen solchen quasi eingeräumten „Rabatt“ bei der Kürzungsentscheidung könne sich ein Prüfgremium nicht der Ermittlung und Quantifizierung etwaig vorhandener Praxisbesonderheiten entziehen.

 

PRAXISTIPP | Dass Prüfgremien erklären, die belassene „Restüberschreitung“ sei großzügig bemessen und hätte durchaus höher ausfallen können, kommt regelmäßig vor. Mit einem solchen pauschalen Regress-Rabatt sollte sich der Zahnarzt aber weder im Sitzungstermin noch im Bescheid abspeisen lassen!

 
Quelle: ID 45817270