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·Fachbeitrag ·Zahnarzthaftung

Kein CMD-Kurzbefund vor prothetischer Therapie – ein Behandlungsfehler?

| Bekommt ein Patient nach der Eingliederung von Zahnersatz oder Suprakonstruktionen erhebliche Beschwerden, so kann dies auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen sein. Wird in einem Arzthaftungsprozess festgestellt, dass bereits vor der prothetischen Therapie funktionelle Störungen bestanden, die nicht abgeklärt wurden, sehen die Gerichte darin einen Zusammenhang mit den späteren Beschwerden. Sie bewerten dies zunehmend als groben Behandlungsfehler. Damit rückt der CMD-Kurzbefund vor einer prothetischen Therapie wieder in den Fokus. |

Gerichte: Funktionelle Befunderhebung ist ärztlicher Standard

Die folgenden drei Entscheidungen betonen die Bedeutung einer sorgfältigen Befunderhebung vor der Eingliederung von Zahnersatz.

 

OLG München: CMD-Screening gehört zum zahnärztlichen Standard

Das Oberlandesgericht (OLG) München stellte fest, dass ein funktionelles Screening vor einer prothetischen Therapie zum ärztlichen Standard gehört. Vor der gerichtlichen Auseinandersetzung befestigte eine Zahnärztin zwei Brücken bei einem Patienten. Im Verlauf der Zeit stellten sich Beschwerden und Schmerzen ein – zurückzuführen wohl auf eine bis dato kompensierte craniomandibuläre Dysfunktion (CMD). Nach Auffassung des Gerichts hatte die Zahnärztin die nach dem medizinischen Standard gebotene funktionelle Befunderhebung – das Screening – nicht ordnungsgemäß durchgeführt. Sie wurde somit in Regress genommen (OLG München, Urteil vom 18.01.2017, Az. 3 U 5039/13, Abruf-Nr. 206105).

 

OLG Hamm: Funktionelle Therapie vor Zahnersatz bei CMD-Patienten

Das OLG Hamm entschied, dass bei Vorliegen einer CMD vor der prothetischen Versorgung zunächst eine funktionelle Therapie durchgeführt werden muss, damit kein grober Behandlungsfehler entstehen kann. Zwischen Bissanhebung und definitiver Eingliederung des endgültigen Zahnersatzes war die Zeitspanne für die erforderliche Vorbehandlung der CMD zu kurz. Laut dem Sachverständigen hätte eine mehrmonatige funktionelle Therapie stattfinden müssen.

 

Auch wenn der Patient ein derartiges Vorgehen wünscht, rechtfertigt das nicht die Behandlung. Der Zahnarzt bleibt in der Verantwortung und hätte die prothetische Therapie ohne Vorbehandlung der CMD ablehnen müssen (OLG Hamm, Urteil vom 04.07.2014, Az. 26 U 131/13, Abruf-Nr. 142650).

 

LSG Rheinland-Pfalz: Zahnarzt hätte Behandlung ablehnen müssen

Das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz entschied, dass ein Zahnarzt sich nicht vom Patienten zu Behandlungen drängen lassen darf, für die er aus medizinischen Erwägungen heraus keine Verantwortung übernehmen kann. Im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses wurde ein Zahnarzt zur Leistung von Schadenersatz verurteilt, nachdem ein Gutachter auf der Grundlage des früheren Karteieintrags „Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad aufgrund dysfunktioneller Kaugewohnheiten“ eine bereits vor dem Beginn der prothetischen Versorgung vorliegende CMD unterstellte. Das Gericht wertete das Vorgehen des Zahnarztes als groben Behandlungsfehler und verurteilte ihn zur Zahlung eines hohen Schmerzensgeldes (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 23.11.2000, Az. L 5 KA 24/00).

Notwendige Diagnostik vor prothetischer Versorgung

Immer wieder kommt es vor, dass ein funktioneller Kurzbefund von Krankenversicherern, Gutachtern oder Sachverständigen in einer gerichtlichen Auseinandersetzung angefordert wird. Craniomandibuläre Dysfunktionen sind im Vorfeld einer prothetischen Versorgung bei Patienten mit entsprechendem Untersuchungsbedarf anhand einfacher Mittel zu identifizieren und die Befunde effizient in entsprechende Therapien vor der rekonstruktiven Phase umzusetzen. Die Aufklärungs- und Einwilligungspflichten nach § 630 BGB sind in allen Phasen zu beachten und entsprechende Unterlagen zu unterzeichnen.

 

Basis- und erweiterte Untersuchungen

Die zahnärztlichen Maßnahmen beginnen in der Regel mit einer Basisuntersuchung und -diagnostik. Dabei wird festgestellt, welcher zusätzliche diagnostische Bedarf und welcher Behandlungsbedarf besteht. Darauf folgt die erweiterte Untersuchung mit Diagnostik. Dabei wird ermittelt, in welchen Gebieten der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde konkrete pathologische Befunde vorliegen.

 

Funktionelles Screening vor Prothetik durch CMD-Kurzbefund

Die Durchführung und Dokumentation eines funktionellen Screenings vor der prothetischen Versorgung gehören zum anerkannten medizinischen Standard. Craniomandibuläre Dysfunktionen können sich durch Schmerzen oder auch durch Funktionseinschränkungen unterschiedlicher Intensität bemerkbar machen.

 

CMD-Kurzbefund nach Ahlers und Jakstatt

Bei Anzeichen für Funktionsstörungen kann die Basisdiagnostik in Form eines CMD-Kurzbefunds erfolgen, der von Prof. Dr. Dr. Krogh-Poulsen (Funktionsdiagnostiker) entwickelt wurde. Ein positiver CMD-Kurzbefund deutet darauf hin, dass im Rahmen der darauffolgenden klinischen Funktionsanalyse eine CMD festgestellt wird. Anhand eines funktionellen Screenings ist die Diagnostik von CMD ohne spezielle Instrumente bzw. technische Hilfsmittel ermittelbar. Basierend auf den Publikationen von Krogh-Poulsen entwickelten Priv.-Doz. Dr. Ahlers und Prof. Dr. Jakstat einen CMD-Kurzbefund. Die Aufzeichnung kann papierbasiert mittels eines Aufklebers oder mithilfe einer Software digital erfasst, ausgewertet und elektronisch dokumentiert werden (Bezugsquelle: dentaConcept Verlag GmbH, Hamburg). Ahlers und Jakstatt haben sechs Befunde definiert, deren Kombination in Verbindung mit der additiven Auswertung den CMD-Kurzbefund ausmachen:

 

  • CMD-Kurzbefund: Prüfpunkte nach Ahlers und Jakstat (Auszug)

Prüfpunkt

Beschreibung

Mundöffnung asymmetrisch

Eine deutlich asymmetrische Mundöffnungsbewegung liegt vor, wenn der Unterkiefer im Bewegungsverlauf >2 mm zu einer Seite oder nacheinander zu beiden Seiten abweicht.

Mundöffnung eingeschränkt

Mundöffnungseinschränkungen sind ebenfalls ein typisches Anzeichen für CMD und liegen vor, wenn bei normalen Frontzahnstellungen Schneidekantendistanzen (SKD) deutlich unter 38 mm vorhanden sind.

Gelenkgeräusche

Auch Knack- oder Reibegeräusche der Kiefergelenke sprechen für das Vorliegen einer CMD, begründen allein aber noch keine Behandlungsindikation. Ein entsprechendes Geräusch ist aber ein positiver Befund und wird als solcher erfasst.

Okklusale Geräusche

Mehrzeitige Okklusionsgeräusche sprechen für ungleichmäßige Kontaktverhältnisse und könnten wiederum muskuläre Überaktivitäten fördern. Sie werden daher ebenfalls als „positiver“ Befund gewertet.

Muskelpalpation schmerzhaft

Craniomandibuläre Dysfunktionen sind wesentlich durch muskuläre Fehlfunktionen geprägt. Im Gegensatz zur klinischen Funktionsanalyse werden im CMD-Kurzbefund nur wenige Muskeln untersucht, welche verschiedene Muskelfunktionen im craniomandibulären System repräsentieren (M. masseter pars superficialis, M. temporalis anterior M. digastricus, Venter posterior). Die Auswertung der drei Muskelbefunde erfolgt im Rahmen dieses Kurzbefunds, indem jede Missempfindung, jeder Schmerz bzw. jede tastbare Verhärtung als „positives“ Merkmal gewertet wird.

Exzentrik traumatisch

Übermäßiger, nicht altersgerechter Substanzverlust und/oder Mediotrusionskontakte im Seitenzahnbereich gehen als Dysfunktionsmerkmale unter der Bezeichnung „Exzentrik traumatisch“ als positiver Befund in die Bewertung ein.

 

Auf dem Aufkleber bzw. in der Software wird neben den sechs Befundergebnissen vermerkt, ob das Merkmal gegeben war oder nicht. Anschließend werden die Ergebnisse der „positiven“ Befunde addiert. Liegt die Summe bei 2 oder darüber, ist das Vorliegen einer CMD wahrscheinlich. Nach Auswertung der Befunde wird die Entscheidung für weitere funktionsdiagnostische Schritte und/oder eine funktionstherapeutische Behandlung getroffen und entsprechende Maßnahmen eingeleitet.

 

Abrechnung des CMD-Kurzbefunds

Ein funktionelles Screening in Form eines CMD-Kurzbefunds ist weder in der GOZ, GOÄ noch im BEMA enthalten. Da eine medizinische Notwendigkeit – auch vonseiten der Gerichte – vor der prothetischen Versorgung als in der Regel erforderlich angesehen wird, kann analog entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ abgerechnet werden. Die BZÄK beschreibt in ihrer Analogliste (Stand 11/2018) die Leistung unter „CMD-Screening zur Überprüfung des Vorhandenseins spezifischer Symptome craniomandibulärer Dysfunktionen“. Bei einem Honorarbedarf von rund 20 Euro kann die Nr. 8010 GOZ (2,3-facher Gebührensatz 23,28 Euro) geeignet sein, also z. B.: „8010a CMD-Screening zur Überprüfung craniomandibulärer Dysfunktionen vor prothetischer Versorgung entsprechend Registrieren der gelenkbezüglichen Zentrallage des Unterkiefers.“

 

Für GKV-Patienten ist der CMD-Kurzbefund eine Privatleistung, die nach § 8 Abs. 7 BMV-Z schriftlich vereinbart werden sollte. Betriebswirtschaftlich interessant ist das aber nur, wenn eine Aufklärung für weitere Privatleistungen mit Erstellung der notwendigen Behandlungsunterlagen erforderlich ist.

Quelle: Ausgabe 06 / 2019 | Seite 2 | ID 45903484