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·Fachbeitrag ·Heil- und Kostenplan

Anlage zum BEMA-HKP: Was wird eingetragen?

| Seit Einführung des Festzuschuss-Systems stellt sich immer wieder die Frage, welche privaten Gebührenziffern auf die Anlage zum BEMA-Heil- und Kostenplan (HKP) gehören. PI geht dieser Frage auf den Grund. |

Der BEMA-Heil- und Kostenplan

Vor Beginn einer prothetischen Behandlung hat der Vertragszahnarzt einen HKP zu erstellen, sofern es sich nicht um Reparaturen handelt. Auf Landesebene können Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens vereinbart werden. Der Vordruck besteht aus zwei Teilen: Teil 1 (BEMA-HKP) wurde zum 1. Juli 2005 geändert, Teil 2 (Anlage zum BEMA-HKP) wurde mit Wirkung zum 1. Juli 2005 neu eingeführt. Im Rahmen der gesetzlichen Prothetik ist der HKP unabhängig von der Versorgungsform kostenfrei zu erstellen. Das Sozialgesetzbuch V enthält seit 2005 dazu nähere Bestimmungen:

 

  • § 87 1a SGB V

Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. ...“. Die gesetzlichen Formvorschriften und der vorgegebene BEMA-HKP sind anzuwenden.

 

Der HKP bzw. Teil 1 enthält u. a. den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung. Für Letzteres sind Art, Umfang und Kosten der Versorgung anzugeben. Teil 2 muss verpflichtend ausgefüllt werden, wenn gleich- oder andersartige Leistungen geplant sind. Hier findet sich bereits der erste markante Hinweis, welche privaten Gebührenziffern auf Teil 2 abzubilden sind: prothetische Leistungen bei gleich- und andersartigen Versorgungen. Weder eine PZR noch ein Gesichtsbogen stellen prothetische Leistungen dar, sodass diese und alle weiteren Maßnahmen, die nicht im Zusammenhang mit gleich- und andersartigem Zahnersatz stehen, außervertraglich auf einem privaten HKP zu erfassen sind. Sowohl Teil 1 als auch ggf. Teil 2 sind vor Beginn der Behandlung der Kasse vorzulegen. Der HKP muss eine Planung zur Versorgung des gesamten Befundes enthalten.

Pflichtangaben zum Teil 2

In Teil 2 sind der Zahn bzw. das Gebiet, die GOZ-Position nebst Leistungsbeschreibung, die Anzahl und die darauf entfallenden geschätzten, in volle Euro kaufmännisch gerundeten Beträge anzugeben. Der Zahnarzt bestätigt diese Angaben mit seiner Unterschrift. Wünscht der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung, ist nach erfolgter Aufklärung durch den Zahnarzt Teil 2 vom Versicherten oder seinem gesetzlichen Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreiben. Das graue Feld „Information über die Kosten der Regelversorgung“ im unteren Bereich von Teil 2 dient der Information und Aufklärung des Versicherten. Es soll einen Vergleich zwischen dem Eigenanteil für die tatsächlich geplanten Leistungen und dem Eigenanteil, der bei der Wahl der entsprechenden Regelversorgung angefallen wäre, ermöglichen. Dieses Feld ist vom Zahnarzt auszufüllen und nach der Festzuschuss-Festsetzung durch die Krankenkasse vom Zahnarzt ggf. zu korrigieren.

Sonderregelungen für einzelne Kostenträger

Bei Angehörigen der Bundeswehr, der Bundespolizei und des Zivildienstes wird das Festzuschuss-System nicht angewandt. Für die Beantragung der genehmigungspflichtigen zahnärztlich-prothetischen Leistungen wird ein spezielles HKP-Formular verwendet. Mit der Einführung der Festzuschüsse beim Zahnersatz hat sich das vertraglich vereinbarte Verfahren der Abrechnung vom Zahnarzt mit den Unfallversicherungsträgern (Berufsgenossenschaft bzw. Gemeindeunfallverband) nicht verändert. Die prothetische Behandlung von Unfallverletzten und Berufserkrankten ist mit den Begleitleistungen vom Unfallversicherungsträger als Sachleistung zu gewähren.

Ergebnisse der Festzuschuss-Konferenz im Mai 2014

Am 23. Mai 2014 trafen sich Mitarbeiter aller KZVen zu ihrer jährlich stattfindenden Festzuschuss-Konferenz in Köln, um unter der Leitung der zahnärztlichen Fachberater der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) Auslegungsfragen zu den befundbezogenen Festzuschüssen zu diskutieren.

 

Zur Frage, ob bei einer Vereinbarung von GKV-Leistungen und zusätzlichen privaten Leistungen zwei Aufträge durch die Praxis an das Dentallabor erteilt werden sollten, wird mitgeteilt, dass die KZBV die einheitliche Rechnungsstellung grundsätzlich als sinnvoll bezeichnet. Eine einheitliche Rechnungsstellung folgt einem einheitlichen Auftrag. Die Aufteilung einer zusammenhängenden Versorgung auf mehrere Aufträge ist nicht geeignet, eine transparente Rechnungslegung herbeizuführen. Das führt jedoch dazu, dass in der Praxis auf der Anlage 2 zum Beispiel die funktionsanalytischen Leistungen enthalten sein müssten, da vom Labor bei einer Beauftragung auch nur eine Rechnung gestellt wird.

 

Laut KZBV sollte der einheitliche Auftrag alle zahntechnischen Leistungen umfassen, die mit der prothetischen Versorgung in Zusammenhang stehen. Dazu gehören ggf. auch nicht festzuschussfähige Leistungen, die aber für die zahntechnische Herstellung der Versorgung unverzichtbar sind - wie die Einstellung eines Modellpaares mithilfe eines Gesichtsbogens. Sowohl das Festzuschuss-Kompendium der KZBV als auch die Vereinbarung mit dem GKV-Spitzenverband zum HKP („Ausfüllhinweise“) führen dagegen aus, dass nicht festzuschussfähige Leistungen nicht auf dem Teil 2 einzutragen sind.

Was gehört nicht auf Teil 2?

Laut dem Kompendium „Schwere Kost für leichteres Arbeiten“ in der Version vom 15. Mai 2014 werden auf Teil 2 nur „prothetische Leistungen bei gleich- und andersartigen Versorgungen“ eingetragen. Private Leistungen wie der Mundhygienestatus (Nr. 1000), die Mundhygienekontrolle (Nr. 1010), eine PZR (Nr. 1040), implantologische Leistungen (inklusive der Nrn. 9050, 9060), FAL/FTL-Leistungen (Nrn. 8000 ff.) usw. erhalten keinen Festzuschuss und zählen nicht zur Prothetik. Sie gehören daher auf einen Privatplan, auch wenn auf der Festzuschuss-Konferenz die Möglichkeit zur Abbildung auf Teil 2 als vorstellbar angesehen wurde. Vor diesem Hintergrund sei für diese Leistungen sowohl eine Privatvereinbarung mit außervertraglichen Leistungen als auch die Vereinbarung über den HKP Teil 2 möglich. Dazu ein Muster:

 

  • Muster Anlage 2 zum BEMA-HKP

Zahnarzt (Briefkopf)

Patient (Adresse)

 

Anlage zum Heil- und Kostenplan vom ....

Für Ihre prothetische Behandlung werden entsprechend nachfolgender Aufstellung voraussichtlich folgende Kosten/Eigenanteile anfallen:

 

Zahn/Gebiet
GOZ
Leistungsbeschreibung
Anzahl/Betrag
Euro
 

Zahnärztliches Honorar GOZ (entsprechend Zeile III/3 HKP): Euro ....................

Zahnärztliches Honorar BEMA (entsprechend Zeilen III/1 und 2 HKP): Euro ....................

Material und Laborkosten (entsprechend Zeile III/4 HKP): Euro ....................

Gesamtkosten (entsprechend Zeile III/5 HKP): Euro ....................

.................... abzüglich Festzuschüsse: Euro ....................

Ihr voraussichtlicher Eigenanteil wird hiernach betragen: Euro ....................

 

Kosten für allgemeine und konservierend-chirurgische Leistungen nach der GOZ sind in den Beträgen nicht enthalten. Unvorhersehbare Leistungen, die sich im Rahmen der Behandlung ergeben, werden gesondert berechnet. Unvorhersehbare Veränderungen der Schwierigkeit sowie des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen, der Umstände bei der Ausführung oder der Methode können zu Kostenveränderungen führen.

 

Ich wünsche eine Versorgung entsprechend dem Heil- und Kostenplan und dieser Anlage.

 

..................................................................................... .......................................................................................

Datum/Unterschrift Versicherter Unterschrift Zahnarzt

Information über die Kosten der Regelversorgung

Die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung liegen voraussichtlich in Höhe des doppelten Festzuschusses.

Doppelter FestzuschussEuro .................... abzüglich von der Kasse

Festgesetzter FestzuschussEuro ....................

 

Ihr Eigenanteil würde im Falle der Regelversorgung daher voraussichtlich Euro .................... zuzüglich der möglicherweise anfallenden Edelmetallkosten betragen.

 

Fazit | Es bleibt in der Entscheidung der Zahnärzte, wo Leistungen erfasst werden, die nicht in Zusammenhang mit prothetischen Leistungen bei gleich- und andersartigen Versorgungen stehen.

Quelle: Ausgabe 12 / 2014 | Seite 1 | ID 43064874