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·Fachbeitrag ·Chirurgische Maßnahmen

Entfernung von Exostosen - was ist zu beachten?

| Die Entfernung von Exostosen ist nur zum Teil in den Gebührenkatalogen enthalten. In diesem Beitrag stellt Ihnen PI verschiedene Therapie-Varianten und deren Honorierung vor, wobei der Schwerpunkt auf der Entfernung der Exostosen liegt. Flankierende Leistungen sind fallbezogen zu ergänzen. |

Was sind Exostosen?

Unter Exostosen versteht man eine abgegrenzte Zubildung kompakter Knochensubstanz, die oftmals die Eingliederung einer Prothese erschweren bzw. nicht zulassen. Im Oberkiefer kann zum Beispiel ein Torus palatinus bestehen, eine Knochenvorwölbung in der Mitte des harten Gaumens. Auch eine extrem wuchtige und wulstige Ausbildung der Tubera des Oberkiefers stellt eine sehr ungünstige Formvariante dar. Im Unterkiefer befinden sich Exostosen - in der Regel - als ein symmetrisch auftretender sogenannter Torus mandibularis an der Zungenseite des Alveolarknochens in Höhe der Prämolaren.

Präoperative Phase bei Entfernung eines Torus palatinus

Um postoperativ eine Miniplastschiene als Verbandplatte zur Schleimhautadaptation und Blutungsprophylaxe eingliedern zu können und somit der Hämatombildung vorzubeugen, erfolgt in der Regel präoperativ eine Situationsabformung des Oberkiefers mit Alginat und einem konfektionierten Löffel. Im Labor wird der Torus auf dem angefertigten Gipsmodell entsprechend radiert und eine Verbandplatte im Tiefziehverfahren hergestellt.

Operative Phase

Nach Lokalanästhesie am Foramen palatinum majus wird die Knochenwulst zum Beispiel mit Fräsen und einem Raspatorium unter dosiertem Krafteinsatz entfernt. Zur Sicherung der Diagnose können die entnommenen Knochenstücke einer histologischen Untersuchung zugeführt werden. Verbliebene Knochenkanten werden geglättet, die Wundränder adaptiert und die Naht verschlossen.

Entfernung einer Exostose zur Formung des Prothesenlagers

Die Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesenlagers stellt eine präprothetisch-chirurgische Maßnahme dar und kann nicht im zeitlichen Zusammenhang mit der Extraktion oder Osteotomie von Zähnen abgerechnet werden. „Im zeitlichen Zusammenhang“ bedeutet, dass diese Leistung nicht in derselben Sitzung neben einer Extraktion oder Osteotomie abgerechnet werden kann und auch nicht unmittelbar im Anschluss. Bei Kassenpatienten ist BEMA-Nr. 58 am ausgeheilten Kiefer berechenbar:

 

  • BEMA-Nr. 58

Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesenlagers im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte als selbstständige Leistung, je Sitzung

 
  • Bestimmungen zu der BEMA-Nr. 58
  • 1. Eine Leistung nach Nr. 58 kann nur abgerechnet werden, wenn sie nicht im zeitlichen Zusammenhang mit dem Entfernen von Zähnen oder einer Osteotomie erbracht wird.
  • 2. Eine Leistung nach Nr. 58 kann nicht abgerechnet werden, wenn eine Osteotomie in derselben Sitzung in derselben Kieferhälfte oder dem Frontzahnbereich erbracht wird.
 

Die Knochenglättung im Rahmen einer Extraktion oder Osteotomie ist in der Leistung enthalten und kann nicht gesondert nach BEMA-Nr. 58 erfolgen. Eine Knochenglättung ohne besonderen Aufwand ist in einer gesonderten Sitzung nach der BEMA-Nr. 46 (XN) berechenbar.

Zahnersatz bei Vorliegen einer Exostose

Wenn eine Exostose besteht, aber eine operative Entfernung nicht erforderlich ist, muss unter Angabe der medizinischen Begründung - zum Beispiel Torus palatinus - im Bemerkungsfeld auf dem BEMA-HKP der Ausnahmefall seit 1. Januar 2004 angegeben werden. Ein Festzuschuss nach Nr. 4.5 (Metallbasis, zahnloser Kiefer) und die BEMA-Nr. 98e sind nur ansatzfähig, wenn ein Ausnahmefall nach der Zahnersatz-Richtlinie 30 besteht:

 

  • Zahnersatz-Richtlinien: Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz

Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinien, Stand 1. Juli 2009)

 

D. Anforderungen an einzelne Behandlungsbereiche

 

III. Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz

30. Bei totalen Prothesen ist in der Regel die Basis in Kunststoff herzustellen. Eine Metallbasis gehört nur in begründeten Ausnahmefällen (zum Beispiel Torus palatinus und Exostosen) zur Regelversorgung.

 

Im Oberkiefer wird die Prothese mit Funktionsabformung und Metallbasis nach den BEMA-Nrn. 1x 97a, 1x 98b und 98e berechnet. Als Festzuschüsse werden 1x Nr. 4.2 und 1x Nr. 4.5 gewährt. Im Unterkiefer können bei vorliegendem Ausnahmefall und Zahnlosigkeit die BEMA-Nrn. 97b, 98c und die 98e erhoben werden, die Festzuschüsse umfassen 1x Nr. 4.4 und 1x Nr. 4.5. Die BEMA-Nr. 98e wurde bereits zum 1. Januar 2004 wie folgt gefasst:

 

  • BEMA-Nr. 98e

Verwendung einer Metallbasis in besonderen Ausnahmefällen, zu den Bewertungszahlen nach den Nrn. 97a oder b zusätzlich

 

Bestimmungen zu der BEMA-Nr. 98e

  • 1. Eine Leistung nach der Nr. 98e ist nur in begründeten Ausnahmefällen (zum Beispiel Torus palatinus und Exostosen) abrechnungsfähig. Sie ist nicht abrechnungsfähig für Verstärkungs- und Beschwerungseinlagen (zum Beispiel aus Silber-Zinn).
 

Mit Wirkung zum 1. Januar 2014 wurden die Abrechnungsbestimmungen der BEMA-Nr. 98e um den Punkt 2 für Implantat-Patienten ergänzt, sodass seit diesem Datum die Nr. 98ei existent ist, da auch bei zahnlosen Patienten mit Implantaten ein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 30 vorliegen kann:

 

  • Bestimmungen zur BEMA-Nr. 98ei
  • 2. Bei der Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine implantatgetragene totale Prothese in den vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Ausnahmefällen gemäß § 56 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 ist die 98e in den unter Nr. 1 genannten Fällen abrechenbar und bei der Abrechnung als 98ei zu kennzeichnen.
 

Beispiel

Im zahnlosen Oberkiefer besteht der Ausnahmefall „Exostose nach der ZE-Richtlinie 30“. Der Patient wird mit einer totalen Prothese versorgt. Es handelt sich um eine Regelversorgung. Im Bemerkungsfeld muss auf dem BEMA-HKP die Begründung „Exostose“ notiert werden. Festzuschüsse: 1x 4.2 und 1x 4.5. BEMA-Nummern: 1x 97a, 1x 98b, 1x 98e.

 

Im zahnlosen Oberkiefer besteht kein Ausnahmefall nach ZE-Richtlinie 30. Die Implantate regio 13 und 23 sollen mit Kugelankern prothetisch versorgt werden, die Prothese soll eine Metallbasis enthalten. Der Patient weist einen atrophierten Kiefer nach ZE-Richtlinie Nr. 36b auf, daher ist die Versorgung aufgrund der Metallbasis ohne Erkrankung im Kiefer gleichartig. Festzuschuss: 1x 4.2. BEMA-Nummer: 1x 98bi. GOZ-Nummer: 1x 5220, etc..

GKV: Entfernung ohne Formung für ein Prothesenlager

Diese Therapie, die nicht im Zusammenhang mit einer prothetischen Versorgung besteht, kann nach der BEMA-GOÄ-Nr. 2250 berechnet werden. Nähere Abrechnungsbestimmungen finden sich bei dieser Ziffer nicht.

 

  • GOÄ-Nr. 2250

Keilförmige oder lineare Osteotomie eines kleinen Knochens (Finger-, Zehen-, Mittelhand-, Mittelfußknochen) oder Probeausmeißelung aus einem Knochen

 

PKV: Entfernung zur Formung für ein Prothesenlager

Die Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesenlagers dient der Formgebung des Alveolarfortsatzknochens mit dem Ziel, diesen möglichst ausgeglichen, breit und abgerundet zu gestalten, um so eine optimale Versorgung mit dem späteren Zahnersatz zu ermöglichen. Scharfe Kanten oder Grate gilt es zu vermeiden, da diese unweigerlich zu Druckstellen nach Eingliederung des Zahnersatzes führen würden. Weiterhin sollten keine knöcherne Vorsprünge oder unter sich gehende Stellen vorliegen.

 

  • GOZ-Nr. 3230

Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesenlagers, als selbstständige Leistung, je Kiefer

 

Die GOZ-Nr. 3230 kann berechnet werden, wenn die Maßnahme nicht im Zusammenhang mit anderen knochenmodellierenden chirurgischen Maßnahmen wie Extraktionen oder Osteotomien im gleichen Gebiet erfolgt. Es muss sich um einen selbstständigen Eingriff handeln, der meist am ausgeheilten oder ausheilenden Kiefer erfolgt. Zusätzliche weichteilchirurgische Eingriffe können neben der Knochenresektion gesondert berechnet werden (zum Beispiel Vestibulumplastiken, Beseitigen störender Schleimhautbänder etc.).

 

Gesonderte implantologische Eingriffe - zum Beispiel die Implantatinsertion nach GOZ-Nr. 9010 - sind ebenfalls sitzungsgleich berechnungsfähig. Voraussetzung ist jedoch, dass die Knochenresektion nicht im Bereich der Implantat-Insertionsstelle erbracht und berechnet wird, die GOZ-Nr. 9010 bereits eine Knochenglättung in der Leistungsbeschreibung enthält.

 

  • BZÄK-Kommentar zur GOZ-Nr. 3230 (Stand 25. April 2014)

„Diese Nummer ist berechnungsfähig für jegliche knochenresektive Maßnahme zur Formung des Prothesenlagers am Alveolarfortsatz, zum Beispiel Exostosen-, Torus- oder Knochenkantenentfernung. Die Maßnahme muss als selbstständige Leistung erfolgen, das heißt sie darf nicht Leistungsinhalt einer anderen chirurgischen Maßnahme bzw. nach den allgemeinen Bestimmungen mit der Erbringung derselben abgegolten sein. Die Berechnung ist einmal je Kiefer möglich. …“

 

PKV: Entfernung ohne Formung für ein Prothesenlager

Die Entfernung einer Exostose ohne Formung des Prothesenlagers ist in der GOZ nicht enthalten und wird daher entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ über eine Hilfsziffer berechnet. Ein Zugriff auf die GOÄ-Nr. 2250 (Keilförmige oder lineare Osteotomie eines kleinen Knochens … oder Probeausmeißelung aus einem Knochen) besteht nicht, da der zugehörige GOÄ-Abschnitt nicht für Zahnärzte geöffnet ist. Im aktuellen GOZ-Kommentar der BZÄK (Stand 25. April 2014) heißt es dazu bei der Nr. 3230:

 

… „Eine nicht der Formung des Prothesenlagers dienende Knochenresektion, die nicht Bestandteil einer anderen berechneten Leistung ist, ist analog zu berechnen. Die Entfernung von Alveolarknochen aufgrund eigenständiger Indikation - nicht zur oder durch die Zahnentfernung erforderlich - ist nach dieser Nummer gesondert berechnungsfähig. Maßnahmen zur Verbesserung des Knochenlagers erfüllen den Leistungsinhalt der Nummern 2730 bzw. 2732 (GOÄ).“

 

Welche Analogziffer Sie wählen, ist nach Stundenhonorar und Zeitaufwand individuell zu kalkulieren. Eine Berechnung muss entsprechend § 6 Abs. 1 GOZ erfolgen. Beim Honorarbedarf von etwa 80 bis 90 Euro eignet sich beispielsweise GOZ-Nr. 3160: „3160a Entfernung einer Exostose ohne Formung des Prothesenlagers entsprechend Transplantation eines Zahnes“.

Quelle: Ausgabe 12 / 2014 | Seite 9 | ID 43054126