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·Fachbeitrag ·Recht

Die Dokumentation - nur eine lästige Pflicht oder eher eine gewinnbringende Kür?

von Anja Mehling, Syndikusanwältin, FAin für Medizinrecht, Health AG, Hamburg

| Die Dokumentation kann in einem Honorar- und/oder Haftungsprozess der entscheidende Faktor sein. Schon vor diesem Hintergrund sollte es das originäre Interesse in der Zahnarztpraxis sein, die in einer Vielzahl von Vorschriften bestimmten Anforderungen zur Dokumentationspflicht zu kennen und sie professionell zu erfüllen. Nach wie vor finden sich in einigen Zahnarztpraxen Dokumentationen, die lediglich aus den Notizen der abgerechneten Ziffern bestehen. Abgesehen davon, dass es aufgrund solcher Dokumentationsmängel ebenso häufig vorkommt, dass Ziffern bei der Abrechnung vergessen werden, kann einer Leistungsdokumentation nicht entnommen werden, wie der Ablauf der Behandlung war. |

Dokumentationsversäumnisse und Abrechnungsfehler

Grundlage einer optimalen Abrechnung, in der alle erbrachten Leistungen korrekt erfasst worden sind, ist die richtige Dokumentation. In Abrechnungsseminaren wird immer wieder betont, welche Leistungen wiederkehrend nicht dokumentiert und damit auch nicht abgerechnet werden. Erbrachte Beratungen und Untersuchungen erscheinen häufig nicht in der Dokumentation. Das ist für eine Beratung - auch mittels Telefon - nach der GOÄ-Nr. 1 oder für eine symptombezogene Untersuchung nach der GOÄ-Nr. 5 jeweils ein Betrag von 10,72 Euro (2,3-fach). Vor allem Telefonate werden nicht sauber erfasst. Das gilt auch für die konsiliarische Erörterung zwischen Ärzten nach der GOÄ-Nr. 60, für die 16,09 Euro (2,3-fach) berechnet werden können.

 

Unabhängig davon, dass es notwendig ist, zu dokumentieren, was mit dem Patienten in welcher Form besprochen worden ist, droht - in der Masse - ein wirtschaftlicher Ausfall, der durch eine ordnungsgemäße Praxisorganisation leicht aufzufangen ist. Eine zeitgleich zum Telefonanruf geführte Dokumentation verhindert Unzulänglichkeiten aufgrund von Erinnerungslücken und den vergessenen Ansatz der Beratungsgebühr in der Abrechnung.

 

Auch im Rahmen von prophylaktischen oder konservierenden Maßnahmen werden in der Praxis wesentliche Grundsätze der Dokumentationspflicht verletzt. Es kommt nicht selten vor, dass allein die Füllungsleistung für den betreffenden Zahn notiert wird, aber nicht, aus welchem konkreten Anlass der Zahn versorgt werden musste und wie die Behandlung insgesamt verlaufen ist. So fehlte im speziellen Fall folgende Dokumentation: „Pat. mit Beschwerden li UK. Regio 34 bis 37 untersucht, Vit (+). 35 kariös. Versorgungsalternativen erläutert (einfache oder aufwendigere Füllung), I“, usw. Es liegt auf der Hand, dass man sich zu einem späteren Zeitpunkt kaum noch an den Ablauf erinnern, geschweige denn, dass bei der Abrechnung eine vollständige Leistungserfassung stattfinden kann. Denn es ist üblich, dass die Abrechnung von einer nicht mit der Behandlung befassten Mitarbeiterin durchgeführt wird.

Dokumentation und Anfragen von Kostenträgern

„Die Kosten für die Gebührenziffer 3240 der GOZ erstatten wir nicht … Falls eine besondere Operationstechnik die Berechnung begründet, reichen Sie uns bitte den Operationsbericht ein.“- So oder ähnlich wird der Patient von seinem Kostenträger darüber informiert, dass eine berechnete Leistung nicht erstattet wird. Dem schließt sich die Frage des Patienten an, ob er tatsächlich zahlen müsse, obwohl seine Versicherung nicht alles erstatte.

 

Auch an dieser Stelle macht sich bemerkbar, ob die Praxis über ein Qualitätsmanagement zur Dokumentation verfügt. Eine Stellungnahme zum Schreiben eines Kostenträgers, bei dem - wie hier - die Vestibulumplastik (GOZ-Nr. 3240) infrage gestellt wird, ist bei guter Dokumentation schnell erledigt. Das setzt konkret voraus, dass die Indikation des Wundverschlusses, des zusätzlichen Aufwands und der Technik niedergelegt sowie das genaue Gebiet mit Beschreibung der Größe des Operationsumfangs usw. angegeben ist.

 

Darlegungs- und beweisbelastet dafür, dass eine Leistung indiziert und medizinisch notwendig war, ist der Zahnarzt. Diesen Beweis zu führen und damit die Abrechnung als eine Voraussetzung für eine Erstattung zu sichern, ist für die Praxis auch Monate nach der Behandlung ein Leichtes, wenn die Dokumentation sorgfältig geführt ist. Im konkreten Fall könnte dem Patienten zudem problemlos ein Auszug aus der Patientenakte in Kopie übergeben werden, der die Ausführungen in einer Stellungnahme stützt.

Die Art und Weise der Dokumentation

Der Zahnarzt muss nicht selbst dokumentieren, er kann diese Aufgabe an sein zahnärztliches Personal delegieren. Das entbindet ihn aber nicht von der Verpflichtung, die Richtigkeit und Vollständigkeit selbst zu überwachen. Er muss insofern auch kontrollieren, dass die Dokumentation zeitnah erfolgt ist, was bei einem Zeitraum von mehreren Wochen nach Abschluss der Behandlung nicht mehr gegeben ist. Die Organisation in der Zahnarztpraxis sollte so strukturiert sein, dass klar geregelt und durch Prozessbeschreibungen in einem Handbuch aufgenommen ist, wie eine korrekte Dokumentation erfolgt.

 

Grundsätzlich sollten alle mit dem Patienten befassten Personen das gleiche Verständnis einer Dokumentation haben. Wenn alle Beteiligten dokumentieren - einheitlich nach festgelegten Grundsätzen mit Namenskürzeln - und das als Selbstverständlichkeit in den Praxisablauf einfließt, stellt dies eine Erleichterung und einen Gewinn dar. Anzustreben ist eine zeitgleiche Notiz von Gedächtnisstützen und eine maximal zwei Tage später durchgeführte vollständige und genaue Dokumentation. Das Anlegen von Textbausteinen und praxisinternen Kürzeln nebst Legende ersparen Zeit und Wiederholungen.

 

Weiterführender Hinweis

  • Zur Dokumentation hat die Autorin dieses Beitrags einige Praxistipps zusammengestellt, die Sie im Download-Bereich der PA-Website (pa.iww.de) unter der Rubrik „Abrechnungshilfen“ aufrufen können.
Quelle: Ausgabe 02 / 2017 | Seite 3 | ID 44470640