Landessozialgericht Schleswig-Holstein: Urteil vom 21.01.2002 – L 4 KA 38/00

Tatbestand

Der Kläger begehrt eine Sonderzulassung als Belegarzt.

Der 1960 geborene Kläger ist Arzt für Orthopädie und war zuletzt von 1993 bis Juni 1998 als Oberarzt und Chefarztvertreter in der orthopädischen Abteilung des Krankenhauses für Sportverletzte in H________ tätig.

Im September 1998 beantragte er die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung in B____________. B____________ war und ist für Orthopäden gesperrt (Versorgungsgrad 1998: 189,9 %, 2000: 188 %). Mit seinem Antrag legte der Kläger einen Belegarztvertrag mit dem Ha________________ Krankenhaus in B____________ vor. Diesem reinen Belegkrankenhaus waren laut Krankenhausplan für Orthopädie vier Betten zugewiesen. Das Krankenhaus teilte der Beigeladenen zu 5) mit, dass eine Ausschreibung der Belegarztstelle im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt Nr. 7/98 erfolglos geblieben sei und dass dem Kläger bis zu zwei Betten zur Verfügung gestellt würden.

Mit Bescheid vom 11. Februar 1999 lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag des Klägers wegen der nur möglichen geringen belegärztlichen Tätigkeit ab. Bei vier Betten seien mit dem Kläger vier orthopädische Belegärzte tätig. Der Ausschuss verwies auf ein Referat eines Richters am Bundessozialgericht anlässlich des Medicongresses 1998 in Baden Baden, wonach die Ernsthaftigkeit der belegärztlichen Tätigkeit bei deutlicher Unterschreitung von zehn Betten genau geprüft werden müsse. Es liege keine schützenswerte Tätigkeit vor, da die durchschnittliche Bettenzahl für orthopädische Belegärzte in Schleswig-Holstein sieben betrage und deshalb davon auszugehen sei, dass durch eine untergeordnete belegärztliche Tätigkeit die Zulassungssperre unterlaufen werden solle.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 2. März 1999 Widerspruch ein. Er hielt die Voraussetzungen des § 103 Abs. 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) für erfüllt, da sich auf die Ausschreibung kein niedergelassener Arzt beworben habe. Außerdem wolle das Krankenhaus das orthopädische Spektrum, insbesondere im von dem Kläger durchgeführten Spezialgebiet der Endoprothetik, ausweiten und ihm daher weitere fünf Betten zur Verfügung stellen. Deshalb könne hier von Umgehung oder Missbrauch keine Rede sein. Die Meinung eines Richters am Bundessozialgericht stelle im Übrigen nicht die Auffassung des Bundessozialgerichts dar, da Urteile zu der streiterheblichen Frage noch nicht ergangen seien.

Der Widerspruch wurde vom Beklagten mit Bescheid vom 17. Mai 1999 im Wesentlichen mit der Begründung zurückgewiesen, § 103 Abs. 7 SGB V diene dem Zweck, dass Belegkrankenhäuser auch in gesperrten Gebieten nach Bedarf entsprechend Belegbetten betreiben und deren Anzahl ggf. erweitern könnten. Die Anzahl der Betten müsse aber in vertretbarer Relation zu der Anzahl der Belegärzte stehen. Hier stünden vier Betten drei (mit dem Kläger vier) Ärzten gegenüber, auch wenn einer davon nicht operiere. Dem Kläger sei es nicht gelungen, die vom Zulassungsausschuss formulierten Zweifel auszuräumen. Bei einer vom Kläger angegebenen Auslastung von 300 Betten pro Jahr müssten im Übrigen die übrigen Belegarztverträge sogar widerrufen werden. Ob weitere Betten zur Verfügung gestellt würden, sei unerheblich, da es nur auf die im Krankenhausplan anerkannten vier Betten ankäme. Im Ergebnis werde vom Kläger keine belegärztliche Tätigkeit, sondern die Überwindung der Zulassungssperre angestrebt.

Hiergegen hat der Kläger am 26. Mai 1999 Klage vor dem Sozialgericht Kiel erhoben. Er hat vorgetragen, dass nach § 103 Abs. 7 SGB V eine bestimmte Bettenzahl nicht gefordert werde, sondern ausschließlich eine ergebnislose Ausschreibung. Auch aus dem Sinn und Zweck dieser Norm lasse sich die Auffassung des Beklagten nicht herleiten. Der Gesetzgeber habe dadurch vielmehr die Stellung der Belegkrankenhäuser stärken wollen. Die Belange der bereits im Planungsbereich tätigen Vertragsärzte seien hinreichend dadurch geschützt, dass ein externer Bewerber nur dann eine Zulassung bekommen könne, wenn ein bereits dort niedergelassener Vertragsarzt für eine Kooperation mit dem Belegkrankenhaus nicht zur Verfügung stehe. Außerdem hat der Kläger die Bettenzahl für Belegorthopäden angezweifelt, wie sie vom Berufungsausschuss zugrunde gelegt wurde. In Schleswig-Holstein stünden jedem Belegarzt nur 3,77 Planbetten zur Verfügung. Er der Kläger habe langjährige Erfahrung in der Endoprothetik, die er nachhaltig und ernsthaft in eine Tätigkeit als Belegarzt einbringen wolle.

Das Sozialgericht hat eine Auskunft des Ha________________ Krankenhauses vom 29. Juni 2000 eingeholt. Darin heißt es:

"Das Ha________________ Krankenhaus verfügt über insgesamt 70 Planbetten. Diese Planbetten sind im Krankenhausplan des Landes Schleswig-Holstein ausgewiesen und u. a. maßgeblich für die Verteilung der pauschalen Fördermittel des Landes. Die Planbettenzahl weicht um 16 Betten von der Zahl der tatsächlich aufgestellten Betten ab. Zur Belegung stehen somit insgesamt 86 Betten zur Verfügung. Neben den zwei orthopädischen Planbetten können wir Herrn Dr. Hb___ von den zusätzlich aufgestellten Betten weitere fünf Betten zur Belegung anbieten.

Das Krankenhausplanungsgutachten von Herrn Prof. R________ sieht eine Aufstockung von vier orthopädischen Planbetten auf insgesamt 20 orthopädische Planbetten vor."

Mit Urteil vom 26. Juli 2000 hat das Sozialgericht den Beklagten verurteilt, dem Kläger gem. § 103 Abs. 7 SGB V die belegärztliche Zulassung am Ha________________ Krankenhaus in B____________ zu erteilen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zulassung des Klägers gegeben seien. Für einen Rechtsmissbrauch durch ihn fehlten jegliche Anhaltspunkte. An der Ernsthaftigkeit der belegärztlichen Tätigkeit durch den Kläger bestünden keine ernsthaften Zweifel.

Gegen dieses, dem Beklagten am 20. Oktober 2000 zugestellte
Urteil richtet sich seine Berufung, die am 27. Oktober 2000 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Zur Begründung macht der Beklagte weiterhin geltend, dass es einer angemessenen Planbettenzahl bedürfe, um eine Zulassung im gesperrten Bereich begründen zu können. Daran fehle es hier. Das Urteil des Sozialgerichts vermittele den Eindruck, das schlechthin keine Fallkonstellation denkbar sei, bei der von einer Verschaffungsmöglichkeit i. S. einer missbräuchlichen Rechtsausübung die Rede sein könne. Der Beklagte legt eine Auskunft des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Schleswig-Holstein vom 8. März 2001 zu dem seit Januar 2001 gültigen neuen Krankenhausplan vor.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom
26. Juli 2000 aufzuheben und die Klage
abzuweisen; hilfsweise die Revision zu-
zulassen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen;
hilfsweise die Revision zuzulassen.

Er hält das Urteil des Sozialgerichts für zutreffend und wiederholt sein bisheriges Vorbringen. Es weist ergänzend darauf hin, dass derzeit drei niedergelassene Vertragsärzte im Ha________________ Krankenhaus im Fachgebiet Orthopädie als Belegärzte tätig seien (Arzt für Orthopädie L_____, Arzt für Orthopädie Dr. T____ und Arzt für Orthopädie Dr. P___). Von diesen drei Ärzten belegten jedoch nur zwei regelmäßig das Haus mit Patienten. Hierzu gehöre auch der Arzt für Orthopädie L_____, der zugleich sein (des Klägers) Praxispartner sei. Es stünden ihm demnach zwei im Krankenhausplan ausgewiesene Belegbetten zur Verfügung, wobei zu berücksichtigen sei, dass das dritte Belegbett von ihm zusammen mit seinem Praxispartner belegt werden könne. Außerdem verweist der Kläger auf ein an ihn gerichtetes Schreiben des Ha________________ Krankenhauses vom 22. Februar 2001, wonach ihm und einem weiteren Orthopäden fortan sieben Betten zugeordnet werden. Hiermit solle neben den anderen üblichen orthopädischen Leistungen verstärkt die Endoprothetik abgedeckt werden. Dies sei zur Sicherstellung des Versorgungsauftrages wegen der gestiegenen Versorgungsnotwendigkeit erforderlich.

Die Beigeladenen zu 6 und 7 schließen sich dem Antrag des Beklagten an.

Die übrigen Beigeladenen stellen keine Anträge.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Akten des Beklagten und der Gerichtsakten. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung, in der der Kläger gehört worden ist.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig; sie ist jedoch nicht begründet.

Das Sozialgericht hat zu Recht entschieden, dass der Kläger Anspruch auf eine für die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung als Vertragsarzt in B____________ hat (so ist Absatz 2 des Tenors des angefochtenen Urteils zu verstehen).

Dieser Anspruch ergibt sich aus § 103 Abs. 7 Sozialgesetzbuch Fünfter Teil (SGB V), der wie folgt lautet: "In einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen für Orthopäden angeordnet sind, haben Krankenhausträger das Angebot zum Abschluss von Belegarztverträgen auszuschreiben. Kommt ein Belegarztvertrag mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsarzt nicht zu Stande, kann der Krankenhausträger mit einem bisher im Planungsbereich nicht niedergelassenen geeigneten Arzt einen Belegarztvertrag schließen. Dieser erhält eine auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung ...".Die Voraussetzungen dieser Norm sind und dies ist zwischen den Beteiligten wohl auch unstrittig vom Wortlaut her erfüllt.

B____________ liegt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen für Orthopäden angeordnet sind. Der Krankenhausträger des Ha________________ Krankenhauses hat das Angebot zum Abschluss von Belegarztverträgen im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt Nr. 7/1998 ausgeschrieben. Im Planungsbereich niedergelassene Vertragsärzte haben sich hierauf nicht beworben. Der Krankenhausträger hat daraufhin mit dem bisher nicht im Planungsbereich niedergelassenen Kläger, an dessen Eignung hierfür keine Zweifel bestehen, einen Belegarztvertrag geschlossen. Dies zieht gemäß § 103 Abs. 7 Satz 3 SGB V die gesetzliche Folge nach sich, dass der Belegarzt eine auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung erhält.

Nach dem Wortlaut von § 103 Abs. 7 SGB V wird keine Mindest-
bettenzahl für die belegärztliche Tätigkeit verlangt. Der Senat teilt jedoch die Auffassung des Beklagten, dass die Möglichkeit zum Missbrauch eröffnet wäre, wollte man für den Anspruch auf Zulassung im Extremfall ein Belegarztbett ausreichend sein lassen. Durch eine untergeordnete, d. h. im Vergleich zur vertragsärztlichen Tätigkeit unbedeutende belegärztliche Tätigkeit könnten dann die Zulassungsbeschränkungen unterlaufen werden. Der Beklagte ist daher berechtigt zu prüfen, ob die belegärztliche Tätigkeit im konkreten Fall ernsthaft gewollt ist, wenn durch eine geringe Zahl von Belegbetten hieran Zweifel aufkommen. Er hat aber dabei die an einen Rechtsmissbrauch zu stellenden strengen Anforderungen zu beachten. Danach liegt eine missbräuchliche Rechtsausübung nur vor, wenn der durch die Norm Berechtigte kein schutzwürdiges Eigeninteresse verfolgt und die Rechtsausübung im konkreten Einzelfall zu einem grob unbilligen, mit der Gerechtigkeit nicht mehr zu vereinbarenden Ergebnis führen würde (vgl. Palandt-Heinrichs, Bürgerliches Gesetzbuch, 60. Aufl., § 242 Rn. 38 ff. m. w. N.).

Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Der Senat ist davon überzeugt, dass die belegärztliche Tätigkeit durch den Kläger ernsthaft gewollt und jedenfalls nach der Erhöhung der Belegbettenzahl auf sieben auch tatsächlich in einem solchen Umfang ausgeübt werden kann, dass nicht mehr von einer untergeordneten belegärztlichen Tätigkeit gesprochen werden kann: Der Kläger ist nach seinen beruflichen Interessen und der zuletzt ausgeübten Tätigkeit in H________ in erster Linie ein operativ tätiger Orthopäde. Dabei hat er sich auf Endoprothetik spezialisiert. Dies trifft sich mit den Interessen des Krankenhausträgers, der verstärkt gerade diesen Bereich abdecken will. Deshalb hat der Krankenhausträger dem Kläger ab 1. Februar 2001 sieben Belegbetten zugeordnet. Hierzu hat erst der ab 1. Januar 2001 gültige Krankenhausplan den Krankenhausträger durch die Erhöhung der Gesamtbettenzahl von 70 auf 76 in die Lage versetzt. Dies ist durch den Krankenhausplan gedeckt, der es zulässt, dass der Krankenhausträger selbst darüber befindet, welcher Fachabteilung diese Erhöhung der Bettenzahl zugute kommen soll. Durch die Zuordnung dieser weiteren sechs Betten an den Kläger erreicht der Kläger die vom Beklagten selbst zugrunde gelegte durchschnittliche belegärztliche Bettenzahl für Orthopäden in Schleswig-Holstein von sieben. Damit liegt keine geringe Bettenzahl in dem Sinne mehr vor, die Zweifel daran begründen könnte, dass die belegärztliche Tätigkeit im konkreten Fall ernsthaft gewollt ist. Ob das bei einer Bettenzahl von vier anders zu sehen ist, kann dahingestellt bleiben. Bei einer Verpflichtungsklage wie hier ist allein maßgeblich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung.

Der Zulassungsanspruch des Klägers ist auch nicht durch eine zahlenmäßige Beschränkung ausgeschlossen. § 103 Abs. 7 SGB V ist nicht dahingehend auszulegen, dass durch diese Regelung eine numerische Einschränkung auf einen Belegarzt pro belegärztliche Abteilung eines Krankenhauses vom Gesetzgeber gewollt war. Diese Interpretation würde die Freiheit der Belegkrankenhäuser unzulässig einschränken. Dies zeigt sich gerade im konkreten Fall, weil dann der gestiegenen Versorgungsnotwendigkeit im Bereich der Endoprothetik nicht Rechnung getragen werden könnte. Der Vorschrift des § 103 Abs. 7 SGB V lässt sich keinerlei zahlenmäßige Begrenzung entnehmen. Weder vom Wortlaut her, noch aus dem Sinn und Zweck der Norm oder aus ihrem systematischen Kontext ist dies ableitbar (vgl. zur näheren Begründung Wagner MedR 1998, S. 410 ff., der sich der Senat anschließt, ebenso Hinz in Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Gesetzliche Krankenversicherung, Stand April 2000, Kap. I, 396/11). Die gegenteilige Auffassung des Sozialgerichts Mainz (Urteil vom 27. Januar 1999 S 1 KA 375/98) überzeugt nicht. Aus den Entscheidungsgründen dieses Urteils ergibt sich, dass das Sozialgericht eine Einzelfallentscheidung getroffen, diese dann aber mit einem allgemein gültigen Orientierungssatz versehen hat, für den in den Entscheidungsgründen keine Begründung erfolgt. Dort wird wesentlich auf die Frage abgestellt, ob die belegärztliche Tätigkeit als Durchgangsstation für die Er-

langung einer Zulassung missbraucht wurde. Wenn aber wie im hier vom Senat zu entscheidenden Fall kein Missbrauchstatbestand vorliegt, dann kann die Zulassung auch nicht durch eine zahlenmäßige Beschränkung ausgeschlossen werden. Eine derart doppelt einschränkende Interpretation (Erfordernis einer bestimmten Bettenzahl und zahlenmäßige Beschränkung) ist nicht sachgerecht. Durch die Zulassungsbeschränkungen soll die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung erhalten werden, die der Gesetzgeber auch wegen eines Überangebots von Vertragsärzten als gefährdet angesehen hat. Daher sind Ausnahmeregelungen wie § 103 Abs. 7 SGB V eng zu interpretieren, dies aber unter Beachtung möglicher Kollisionen wie hier mit den Interessen der Belegkrankenhäuser und den stationären Versorgungsnotwendigkeiten (Ausweitung der Endoprothetik). Dies hat der Senat bei seiner Entscheidung beachtet.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGG liegen bei dieser Einzelfallentscheidung des Senats nicht vor.

Rechtsmittelbelehrung

Dieses Urteil kann nur dann mit der Revision angefochten werden, wenn sie nachträglich vom Bundessozialgericht zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Revision durch das Landessozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden.

Die Beschwerde ist von einem bei dem Bundessozialgericht zugelassenen Prozessbevollmächtigten innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Bundessozialgericht
Postfach 41 02 20
34114 Kassel,

Graf-Bernadotte-Platz 5,
34119 Kassel,

einzulegen. Die Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Monatsfrist bei dem Bundessozialgericht eingegangen sein.

Als Prozessbevollmächtigte sind zugelassen

· die Mitglieder und Angestellten von Gewerkschaften, von selbständigen Vereinigungen von Arbeitnehmern mit sozial- oder berufspolitischer Zwecksetzung, von Vereinigungen von Arbeitgebern, von berufsständischen Vereinigungen der Landwirtschaft und von Vereinigungen der Kriegsopfer, die kraft Satzung oder Vollmacht zur Prozessvertretung befugt sind; Gleiches gilt für Bevollmächtigte, die als Angestellte juristischer Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der in Satz 1 genannten Organisationen stehen, handeln, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung der Mitglieder der Organisation entsprechend deren Satzung durchführt und wenn die Vereinigung für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet,

· jeder bei einem deutschen Gericht zugelassene Rechtsanwalt.

Behörden sowie Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts brauchen sich nicht durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten zu lassen.

Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils von einem zugelassenen Prozessbevollmächtigten - bei Behörden, Körperschaften und Anstalten des öffentlichen Rechts auch durch einen bevollmächtigten Bediensteten - schriftlich zu begründen.

In der Begründung muss

· die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder

· die Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts, von der das Urteil abweicht, oder

· ein Verfahrensmangel, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann, bezeichnet werden. Als Verfahrensmangel kann eine Verletzung der §§ 109 und 128 I Satz 1 Sozialgerichtsgesetz nicht und eine Verletzung des § 103 Sozialgerichtsgesetz nur gerügt werden, soweit das Landessozialgericht einem Beweisantrag ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

Für die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision kann ein Beteiligter, der nicht schon durch einen Bevollmächtigten aus dem Kreis der oben genannten Gewerkschaften oder Vereinigungen vertreten ist, Prozesskostenhilfe zum Zwecke der Beiordnung eines Rechtsanwaltes beantragen.

Der Beteiligte kann die Prozesskostenhilfe selbst beantragen. Der Antrag ist beim Bundessozialgericht entweder schriftlich oder mündlich vor dessen Geschäftsstelle zu Protokoll zu erklären.

Dem Antrag sind eine Erklärung des Beteiligten über seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (Familienverhältnisse, Beruf, Vermögen, Einkommen und Lasten) sowie entsprechende Belege beizufügen. Hierzu ist der für die Abgabe der Erklärung vorgeschriebene Vordruck zu benutzen. Der Vordruck kann von allen Gerichten oder durch den Schreibwarenhandel bezogen werden.

Wird Prozesskostenhilfe bereits für die Einlegung der Beschwerde begehrt, so müssen der Antrag und die Erklärung über die persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse - gegebenenfalls nebst entsprechenden Belegen - bis zum Ablauf der Frist für die Einlegung der Beschwerde (ein Monat nach Zustellung des Urteils) beim Bundessozialgericht eingegangen sein.

Mit dem Antrag auf Prozesskostenhilfe kann ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt benannt werden.

Ist dem Beteiligten Prozesskostenhilfe bewilligt worden und macht er von seinem Recht, einen Anwalt zu wählen, keinen Gebrauch, wird auf seinen Antrag der beizuordnende Rechtsanwalt vom Bundessozialgericht ausgewählt.

Der Beschwerdeschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.

Das Bundessozialgericht bittet darüber hinaus um je zwei weitere Abschriften.