Download-Dokument | Quelle: SR 01/2021, S. 15
Dauer der Tagegeldbezugsberechtigung

Musterformulierung

Sie sind verpflichtet, das Tagegeld auch über den Tag der letzten Vorstellung meines Mandanten bei seinem Arzt, den X.X.XX, zu zahlen. Das ergibt sich aus den vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen und den Besonderheiten des vorliegenden Falls. 

Die vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter VN sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den VN erkennbar sind (ständige BGH-Rechtsprechung, u. a. VersR 20, 414 Rn. 10).

•	Bei der Beurteilung der Frage, ob der Anspruch auf Tagegeld mit dem letzten Arztbesuch endet, oder ob er auch die Dauer einer vom Arzt verordneten Medikamenteneinnahme oder Therapie umfasst, wird sich der VN zunächst am Wortlaut von Ziffer 2.5 AUB 2008 orientieren. Er wird erkennen, dass die Klausel nicht auf den (letzten) Arztbesuch abstellt, sondern auf die Dauer der ärztlichen Behandlung (Ziffer 2.5.2 AUB 2008). Das wird er dahingehend verstehen, dass es zwar in erster Linie auf das Handeln des Arztes ankommt, dass aber im Regelfall auch etwaige von dem Arzt angeordnete Behandlungsmaßnahmen, wie die Einnahme eines verschriebenen Medikaments oder die Durchführung einer verordneten Therapie, einzubeziehen sind. 

Ein durchschnittlicher VN wird die Dauer solcher von der ärztlichen Fürsorge und Verantwortung umfasster Behandlungsmaßnahmen regelmäßig als Teil der ärztlichen Behandlung ansehen. Das gilt unabhängig davon, ob sie möglicherweise nach dem letzten Arztbesuch erfolgen, ob Dritte bei ihrer Durchführung tätig werden und inwieweit der Arzt Maßnahmen selbst spezifiziert oder ihre konkrete Ausgestaltung einem Dritten überlassen hat. Dagegen wird es der VN als von Zufällen des Einzelfalls abhängig und deshalb unerheblich ansehen, ob nach der Einnahme des verschriebenen Medikaments oder nach Durchführung der verordneten Therapie ein weiterer Arztbesuch zur Erfolgskontrolle stattfindet, bei dem der Arzt den Versicherten ausdrücklich aus seiner Fürsorge entlässt, oder ob die verordnete Behandlung ohne einen solchen Kontrollbesuch endet.

•	Der für ihn erkennbare Zweck des Tagegelds stützt den VN bei diesem Verständnis. Nach Ziffer 2.5.1 AUB 2008 ist Tagegeld zu zahlen, wenn die versicherte Person unfallbedingt in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt und in ärztlicher Behandlung ist. Dem wird der VN entnehmen, dass das Tagegeld unfallbedingt erlittene Einkommensverluste ausgleichen soll (vgl. Grimm, Unfallversicherung 5. Aufl. AUB 2010 Ziffer 2 Rn. 58; Mangen in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 47 Rn. 204). 

Sind nach dem ärztlichen Behandlungsplan Medikamente einzunehmen oder Therapien durchzuführen, wird der VN diese Maßnahmen regelmäßig als der Wiederherstellung oder Besserung der Arbeitsfähigkeit dienlich und daher vom Zweck des Tagegelds umfasst ansehen.

•	Ein davon abweichendes Verständnis wird der VN auch nicht nach dem Sinnzusammenhang der Klausel in Erwägung ziehen. Er wird erkennen, dass er nach Ziffer 7.1 AUB 2008 Anordnungen des behandelnden Arztes zu befolgen hat, und dass nach Ziffer 8 AUB 2008 anderenfalls der Versicherungsschutz entfallen oder die Versicherungsleistung gekürzt werden kann. 

Zu solchen Anordnungen wird der durchschnittliche VN auch Verordnungen des behandelnden Arztes zählen, die er nach dem letzten Arztbesuch befolgen soll. Das wird ihn darin bestärken, diese Maßnahmen regelmäßig der ärztlichen Behandlung im Sinne von Ziffer 2.5 AUB 2008 zuzurechnen (vgl. Grimm, Unfallversicherung 5. Aufl. AUB 2010 Ziffer 2 Rn. 60).

•	Dies wird auch in Rechtsprechung und im Schrifttum überwiegend vertreten (vgl. – teilweise zu anderen Klauselfassungen – LG Frankfurt a. M. r+s 99, 168; AG Hameln r+s 96, 379; AG Köln VersR 95, 950; OLG Düsseldorf VersR 97, 1387 unter I 1; OLG Frankfurt a. M. r+s 93, 234; ebenso Hugemann in Staudinger/Halm/Wendt, Versicherungsrecht 2. Aufl. VII. 3. Unfallversicherung Rn. 54; Jacob, Unfallversicherung AUB 2014 2. Aufl. Ziffer 2.4 Rn. 8; BeckOK VVG/Jacob, § 178 Rn. 81 [Stand: 1. August 2020]; Knappmann in Prölss/Martin, VVG 30. Aufl. AUB 2010 Ziffer 2 Rn. 55; Mangen in Beckmann/Matusche-Beckmann, Versicherungsrechts-Handbuch 3. Aufl. § 47 Rn. 205; Naumann in van Bühren, Handbuch Versicherungsrecht 7. Aufl. § 16 Rn. 225; Naumann/Brinkmann, Die private Unfallversicherung in der anwaltlichen Praxis 2009 § 5 Rn. 183; HK-VVG/Rüffer, 4. Aufl. AUB 2014 Ziffer 2 Rn. 47; Schubach in Schubach/Jannsen, Private Unfallversicherung 2010 Ziffer 2.3 Rn. 58; wohl auch MünchKomm-VVG/Dörner, 2. Aufl. § 178 Rn. 262).

Nach alledem ist der verwendete Begriff der Dauer der ärztlichen Behandlung nicht unklar im Sinne von § 305c Abs. 2 BGB. Unerheblich ist dabei, wenn der behandelnde Arzt in seiner Stellungnahme die Krankengymnastik nicht der ärztlichen Behandlung zugerechnet hat.

Vorliegend hat sich die Behandlung meines Mandanten nicht mit dem letzten Besuch bei Dr. Z am X.X.XX erschöpft. Die ärztliche Behandlung erstreckte sich vielmehr auch noch auf 

... (ausführen).

Im Ergebnis sind Sie daher verpflichtet, das Tagegeld auch über den X.X.XX hinaus bis zum Y.Y.YY zu zahlen.

Rechtsanwalt

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