von Dr. Johannes Löw M.A., Zahnarzt und Wissenschaftskommunikator, Würzburg
| Eine gewissenhafte endodontische Therapie soll zuallererst die Schmerzfreiheit des Patienten bewerkstelligen. Langfristig wird ein stabiles Ergebnis ohne Reinfektion angestrebt, um den Zahnerhalt zu gewährleisten. Ohne finanziellen Mehraufwand ist ein nachhaltiges klinisches Ergebnis – vor allem im Molarenbereich – meistens nicht zu bewerkstelligen. Umso wichtiger ist es, dem Patienten die Pathologie und die modernen Therapiemöglichkeiten zu erklären. Denn Wurzelkanalbehandlungen sind vor allem für ältere Patienten nur als generelle Kassenleistung bekannt. |
Wirtschaftlicher und rechtlicher Hintergrund
Der Faktor Zeit setzt einer optimalen Behandlung als kassenzahnärztliche Leistung häufig eine klare Grenze. Beim Aufsuchen der Kanäle und dem Weg zum Apex ist oft Geduld gefragt. Will man zudem mit kostenintensiven Nickel-Titan-Feilen für eine optimale Reinigung des Wurzelkanalsystems sorgen und die Wurzelkanäle mit thermoplastischem Guttapercha langfristig abdichten, ist eine Behandlung ohne Zuzahlung schlichtweg unwirtschaftlich.
Neue endodontische Kassenrichtlinien schränken eine kassenzahnärztliche Behandlung seit 1. Januar 2004 vor allem im Molarenbereich stark ein. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V muss demnach immer kritisch vom Behandler geprüft werden. Auch Mehrkostenabrechnungen bei Wurzelkanalbehandlungen sind eigentlich nicht zulässig. Einen Ausweg bietet nur die separate Berechnung von Mikroskopeinsatz, elektrometrischer Längenmessung und Kofferdam. Im Zweifelsfall muss außerhalb der Kassenrichtlinien streng genommen eine komplette Privatrechnung gestellt werden.
Effektive Kommunikation
Die zahnärztliche Mitarbeiterin kann bei der Aufklärung über die Therapie und anfallende Kosten helfen. Sie schafft damit einen Mehrwert für die Praxis und entlastet den Zahnarzt. Eine Wurzelkanalbehandlung ist aber sehr schwer zu erklären, denn sie findet im Verborgenen statt. Selbst der Zahnarzt sieht den Bereich, den er bearbeitet, größtenteils nur mit starker Vergrößerung oder virtuell und eindimensional im Röntgenbild. Räumliche Vorstellungskraft über das Wurzelkanalsystem und ein ausgeprägter Tastsinn sind also bei der Behandlung unerlässlich. Es ist deswegen bei der Aufklärung des Patienten wichtig, mit Bildern zu arbeiten. Für ihn ist das undurchdringliche Geflecht der Pulpa Neuland, das er nie zu Gesicht bekommen wird.
Neben einer ausgeprägten Bildersprache müssen alle Erklärungen auf ein allgemeinverständliches Niveau heruntergebrochen werden. Fachsprache ist tabu. Bei jedem Patienten muss davon ausgegangen werden, dass er noch nie von diesem Thema gehört hat. Das gilt auch, wenn er schon Wurzelkanalbehandlungen erlebt hat. Eine Farbtafel mit dem Längsschnitt eines Zahns oder eine handgefertigte Skizze während des Gesprächs sind unerlässliche Hilfsmittel. So kann ergänzend zur Sprache visuell erklärt werden. Haptische Reize, die der Patient greifen kann, können ohnehin nicht angesprochen werden. Ein Aufklärungsbogen oder Flyer kann am Ende des Gesprächs mitgegeben werden, um eine selbstständige Vertiefung des schwierigen Themas zu ermöglichen. Dieser kann selbst erstellt oder bei Fachgesellschaften und Kammern bezogen werden.
PRAXISHINWEIS | Das Informationsgespräch sollte nicht im Behandlungsstuhl stattfinden, um auf Augenhöhe geführt werden zu können. Eine Rücksprache mit dem Zahnarzt muss immer möglich sein, auch wenn dieser das Gespräch ausdrücklich delegiert hat. Rückfragen sind erwünscht und immer erlaubt. Dieser Hinweis sollte am Ende eines Gesprächs stets gegeben werden. Patienten mit Schmerzen sollten immer nur über die Pathologie und den generellen Behandlungsablauf informiert werden. Ein Verkaufsgespräch mit dem hilfesuchenden Patienten ist in dieser Situation nicht statthaft. |
Der Schmerzfall
Ein 49-jähriger Patient kommt mit starken Dauerschmerzen in die Praxis. Nach der abschließenden Diagnostik ist der Fall klar: Der Zahn 27 zeigte sich perkussionsempfindlich, die Vitalitätsprüfung war negativ. Die eröffnete Pulpa des Zahns wurde vor über fünf Jahren bei einer Füllungstherapie direkt überkappt. Alle Faktoren sprechen nach dem abschließenden röntgenologischen Befund gegen eine kassenzahnärztliche Therapie:
- Eine deutliche Entzündung des Kieferknochens
- Eine starke Krümmung des mesialen Kanals
- Eine generelle, starke Sklerosierung der Kanäle
- Eine eingeschränkte Mundöffnung
- Keine Gegenbezahnung im vierten Quadranten
- Ein stark ausgeprägter distaler vertikaler Knocheneinbruch
- Der Zahn ist nicht in eine prothetische Konstruktion eingebunden
Vor der Schmerztherapie geht es nur um die grundlegende Aufklärung des Patienten. Er will jetzt vor allem wissen, warum er Schmerzen hat und wie ihm geholfen werden kann. Kassenrichtlinien interessieren ihn erst einmal nicht. Grafische Hilfsmittel und das Röntgenbild können hier schon zur unterstützenden visuellen Kommunikation eingesetzt werden. Natürlich kann in dieser Situation nicht alles haarklein erklärt werden, aber die wichtigsten Fragen des Patienten können zum Beispiel wie folgt beantwortet werden.
„Warum habe ich denn so plötzlich Zahnschmerzen bekommen?“
Karies ist eine ansteckende Infektionskrankheit. Bakterien, die in Ihrem Mund leben, sind dafür verantwortlich. Sie machen aus Zucker Säure und lassen den Zahn faulen. Dieser wird dann richtig matschig. Sie hatten eine tiefe Karies an diesem Zahn. Die Bakterien haben deswegen das Zahninnere infiziert. Jeder Zahn ist wie ein kleines Organ, in das über die Wurzelspitze Blutgefäße, Nerven und auch Lymphgefäße einsprossen. Diese laufen über den Wurzelkanal nach oben in die Zahnkrone. Der harte Zahn wird über dieses weiche Gewebe ernährt und vor Eindringlingen geschützt. Die Bakterien, die im Zahninneren eingeschlossen wurden, haben dort zu einer Entzündung geführt. Das Immunsystem im Zahn hat es nicht geschafft, das Zahninnere gegen die Bakterien zu verteidigen. Das weiche Gewebe ist abgestorben. Die Erreger haben im Zahninneren einen Ort gefunden, an dem sie sich ungestört vermehren und leben konnten. Dort ist es wie in einem Minibrutkasten – schön warm und nicht durchlüftet.
Die Füllung, die wir vor fünf Jahren gemacht haben, ist also wie ein dichter Deckel auf einer Infektion. Entzündungsgase im Zahninneren haben langsam einen Druck aufgebaut, der dann zu den Schmerzen geführt hat. Da die Bakterien sich nicht nach oben ausbreiten können, suchen sie sich den Weg nach unten und infizieren über die Wurzelspitze den Kieferknochen. Der Knochen wurde durch die Entzündung an der Wurzelspitze teilweise zerstört.
„Was kann man gegen die Schmerzen machen?“
Diesen Druck müssen wir jetzt bei der Schmerzbehandlung ablassen. Wir müssen den Zahn von oben durch die Zahnkrone öffnen. Dann können die Gase entweichen. Als nächstes müssen die Wurzelkanaleingänge gefunden werden. Von diesen gelangt man bis zur Wurzelspitze. Das infizierte und abgestorbene Weichgewebe muss von der Krone bis zur Wurzelspitze so gut es geht entfernt werden. Das passiert mit einer kleinen Minifeile. Anschließend wird immer wieder scharf desinfiziert, um die Bakterien abzutöten. Ein antibakterielles Medikament kann eingelegt werden, um die Bakterien in Schach zu halten. Der Zahn wird abschließend provisorisch verschlossen.
Hinweis | Mit dem Patienten kann jetzt ein längerer Termin vereinbart werden. Bei diesem kann dann auch das Verkaufsgespräch stattfinden. Sollten in der Zwischenzeit noch Beschwerden auftreten, soll sich der Patient vorher nochmals melden. Dann müsste im Zahn nochmals desinfiziert und ein neues Medikament eingelegt werden.
Das Verkaufsgespräch
Sind in der nächsten Sitzung die Kanäle gängig und können vorhersagbar abgefüllt werden, kann im Anschluss die Privatliquidierung angesprochen werden. Grundvoraussetzung ist immer die Schmerzfreiheit. Hier müssen die Vorteile einer modernen endodontischen Therapie klar herausgearbeitet werden.
Die thermoplastische Wurzelfüllung
Die Kanäle werden nach der Aufbereitung nach Länge und Breite vermessen. Anschließend kann ein exakt passender und iso-genormter Kautschukstift individuell für jeden Kanal gewählt werden. Dieser wird vor dem Einbringen in einem Ofen erhitzt. Der Kautschukstift wird formbar und kann sich beim Einbringen dem Kanalverlauf optimal anschmiegen. Dabei bestehen die folgenden Vorteile.
- Dichter Verschluss des Wurzelkanals. Den Bakterien wird der Lebensraum genommen.
- Wie ein Stempel drückt der Kautschukstift fließfähigen Zement in kleinste Seitenkanäle.
- Schnelles und sicheres Abfüllen.
- Sehr gute Langzeitprognose. Die Bakterien können sich nicht mehr ausbreiten.
MERKE | Das Verkaufsgespräch sollte immer mit dem Argument der hochwertigen Wurzelfüllung beginnen. Zuzahlungen bei hochwertigen Füllungen haben sich bereits etabliert und liegen im Verständnis des Patienten. Das dichtere und stabilere thermoplastische Füllungsmaterial ist per se keine Kassenleistung. |
Das Mikroskop
Mit einem OP-Mikroskop können alle Kanaleingänge gefunden werden. Das ist oft wie die Suche nach einer Nadel im Heuhaufen. Für eine nachhaltige Schmerzfreiheit ist es allerdings essentiell, da ansonsten infiziertes Gewebe verbleibt, das wiederum zu Schmerzen führen kann. Ein kontrolliertes Arbeiten unter Sicht ist also nur mit einem Vergrößerungssystem zu bewerkstelligen. Bei ungekrümmten Kanälen ist es sogar möglich, den Kanal bis zur Wurzelspitze einzusehen.
MERKE | Das zweite Verkaufsargument sollte das Mikroskop oder der Einsatz einer Lupenbrille sein. Der Patient bemerkt auf diese Weise während der Behandlung sofort den Unterschied zwischen einer normalen und einer hochwertigen Therapie. Was im Mund passiert, kann der Patient ohnehin kaum beurteilen. Ein Vergrößerungssystem ist immer ein Symbol für Präzision und Qualität. |
Maschinelle Nickel-Titan-Feilen
Es handelte sich hier um „intelligente“ Feilen, die auch bei stark gekrümmten Kanälen automatisch dem Kanalverlauf folgen. Die Feilen arbeiten sich drehend in den Kanal. Ein spezieller Motor sorgt dafür, dass die Feilen nicht überstrapaziert werden. Wird die Belastung zu stark, hält er automatisch an und dreht rückwärts. Die Vorteile sind:
- Eine effektive Reinigung und Ausschabung des gesamten Wurzelkanals
- Ein schnellerer Substanzabtrag als bei der manuellen Technik
- Eine angenehmere Behandlung, da nicht so ruckartige und zupfende manuelle Aufbereitung
- Ein geringeres Risiko einer erneuten Infektion
FAZIT | Nur, wenn die Assistenz die Behandlung selbst versteht, kann sie Fragen der Patienten flexibel beantworten. Im Einzelfall sollte auch immer kritisch abgewogen werden, ob der Patient an einer hochwertigen Lösung interessiert ist. Bei Patienten, die von Anfang an kein Interesse zeigen, sollte man deswegen auch keinen Druck aufbauen und abbrechen. Der Patient sollte immer Bedenkzeit bekommen. Ein zeitliches Limit für das Informationsgespräch ist hilfreich. Schriftliche Informationen zum Mitnehmen oder eine eigene Rubrik für Wurzelkanalbehandlungen auf der praxiseigenen Homepage können weitere Fragen beantworten. |
