7 typische Fallstricke für ermächtigte Ärzte

| Die Ermächtigung nach § 116 SGB V stellt trotz der neuen Versorgungsmöglichkeiten für Kliniken und Krankenhausärzte nach wie vor die klassische Form der Teilnahme an der ambulanten Versorgung dar. Ermächtigte Ärzte haben im Rahmen dieser Tätigkeit vertragsarztrechtliche Vorgaben zu beachten, die ihnen meist wenig vertraut sind. Dieser Beitrag erläutert die wichtigsten Fallstricke. |

1. Die höchstpersönliche Leistungserbringung 

Ermächtigte Ärzte haben vor allem den in § 32a der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte normierten Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung zu beachten. In den Ermächtigungsbescheiden wird regelmäßig hierauf hingewiesen. Durch Unterzeichnung der Sammelerklärung für die Abrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) versichert der Arzt, die angesetzten Leistungen selbst erbracht zu haben.

Aus der Praxis wird immer wieder berichtet, dass in der Ermächtigungsambulanz nicht der ermächtigte Arzt persönlich, sondern nachgeordnete Ärzte die Patienten alleinverantwortlich versorgen. Das Argument, diese Ärzte zu Ausbildungszwecken in der Ermächtigungsambulanz einzusetzen, schützt den ermächtigten Arzt nicht: Eine Beschäftigung von nachgeordneten Ärzten in der Ermächtigungsambulanz ist gesetzlich nicht vorgesehen. Der ermächtigte Krankenhausarzt ist daher nicht berechtigt, nachgeordnete Ärzte mit der Durchführung solcher ambulanten ärztlichen Leistungen zu betrauen, die Gegenstand seiner Ermächtigung sind (Beschluss des Landessozialgerichts [LSG] Niedersachsen-Bremen vom 27. Oktober 2004, Az: L 3 KA 209/04 ER). Soweit eine „Ausbildung“ nachgeordneter Ärzte erfolgen soll, bleibt nur die Option, diese im Sinne einer Hospitation bei der Behandlung von Versicherten im Rahmen der Ermächtigung hinzuzuziehen.

2. Vertretung nur in engen Grenzen möglich 

Oft vorgebracht wird ferner das Argument der „Vertretung“. Eine Vertretung im Rahmen der Ermächtigung ist jedoch nur bei Krankheit, Urlaub, Teilnahme an einer ärztlichen Fortbildung oder an einer Wehrübung vorgesehen. Der meist zugrunde liegende Fall, dass der ermächtigte Arzt anderweitigen klinischen Tätigkeiten nachgeht, ist somit kein zulässiger Vertretungsgrund.

3. Leistungserbringung nur am zugelassenen Ort 

Für Ärzte an Kliniken, die mehrere Betriebsstätten unterhalten, ist es üblich, ihre Leistung an den verschiedenen Standorten zu erbringen. Ermächtigungsleistungen dürfen aber nur an dem Ort erbracht werden, für den die Ermächtigung ausgesprochen wurde. Grund: Die Ermächtigung hängt von einem gesonderten Versorgungsbedarf vor Ort ab, der im Vorfeld geprüft wird. Es ist daher nicht möglich, Ermächtigungsleistungen an allen Klinikstandorten zu erbringen, an denen der Chefarzt tätig ist – es sei denn, die Ermächtigung erstreckt sich ebenfalls ausdrücklich auf alle Standorte.

4. Honorarbescheide und -begrenzungen 

Werden bereits die Regelungen des Vertragsarztrechts oft als unübersichtlich empfunden, gilt dies erst recht für die Abrechnung der Ermächtigungsleistungen durch die KV. An dieser Stelle kann zwar keine grundlegende Erläuterung der KV-Abrechnungen erfolgen. Erfahrungen zeigen jedoch, dass eine regelmäßige Prüfung der Bescheide bares Geld wert ist.

Honorarkürzungen können vermieden werden, wenn Sonderregelungen beachtet werden, die in den jeweiligen regional unterschiedlichen Honorarverteilungsmaßstäben der KVen enthalten sind und auch für ermächtigte Ärzte gelten. Typische Beispiele hierfür sind Fallzahlzuwächse, Fallwertveränderungen und Praxisbesonderheiten.

Weiter sind in einzelnen KV-Bereichen, so etwa in Westfalen-Lippe ab dem dritten Quartal, eigene Honorartöpfe für alle ermächtigten Ärzte gebildet worden. Diese sollten daher prüfen, ob Honorarkürzungen aufgrund einer solchen „Topfbildung“ erfolgen, und dies gegebenenfalls monieren.

5. Versichertengrundpauschale für ermächtigte Ärzte? 

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) sieht mit den Nrn. 01320 und 01321 gesonderte Versichertengrundpauschalen für ermächtigte Ärzte vor. Diese sind deutlich niedriger bewertet als die jeweiligen Versichertengrundpauschalen, die für niedergelassene Ärzte der betreffenden Fachgruppe gelten. Soweit der Ermächtigungsumfang eines Krankenhausarztes aber dem eines zugelassenen Vertragsarztes entspricht, kann der Zulassungsausschuss ermöglichen, dass anstelle der Nrn. 01320 und 01321 die Berechnung der in den arztgruppenspezifischen Kapiteln genannten Pauschale ermöglicht wird. Umfassend ermächtigte Ärzte sollten daher einen entsprechenden Antrag stellen.

6. Die Plausibilität 

Wenig bekannt ist sodann, dass auch für ermächtigte Ärzte Vorgaben für eine Plausibilitätsprüfung bestehen. Mithilfe dieser Prüfung kann durch vergleichende Betrachtung die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden. Anhaltspunkte hierfür sind Abrechnungsauffälligkeiten. Die am häufigsten anzutreffende Prüfregelung betrifft die Zeitprofile, die anhand der im Anhang 3 des EBM niedergelegten Zeiten berechnet werden. Für ermächtigte Ärzte gilt dabei anders als für niedergelassene Ärzte im Quartal nicht die Grenze von 780 Stunden; vielmehr ist die Abrechnung bereits bei Ansatz von 156 Stunden auffällig mit der Folge, dass ein Prüfverfahren eingeleitet werden kann. Im Bereich des sogenannten Tagesprofils erfolgen weitere Prüfungen, wenn an mindestens drei Tagen im Quartal Leistungen von mehr als zwölf Stunden angesetzt werden.

Vor allem die Vorgaben zum Quartalsprofil werden häufig nicht beachtet. Einzelne KVen haben nun Prüfverfahren eingeleitet, von denen vor allem große Ermächtigungsambulanzen betroffen sind. Dort wird dann unweigerlich auch die Frage der persönlichen Leistungserbringung geprüft werden.

7. Folgen von Verstößen gegen Vertragsarztrecht 

Wer gegen vertragsarztrechtliche Vorgaben verstößt, muss mit verschiedenen Sanktionen rechnen. Diese Sanktionen greifen – auch dies ist häufig nicht bekannt – selbst dann, wenn dem ermächtigten Arzt sein Fehlverhalten nicht bewusst ist. Die Rechtsprechung unterstellt, dass dem Arzt die zugrunde liegenden Vorschriften bekannt sind.

Die wirtschaftlich bedeutsamste Gefahr besteht in Honorarrückforderungen seitens der KV, die sich auf mehrere Jahre erstrecken können. Die Höhe dieser Forderungen können in einer Schätzung ermittelt werden und – abhängig vom jeweiligen Fachgebiet – schnell einen empfindlichen Betrag erreichen. Daneben kann es zu einer disziplinarrechtlichen Ahndung kommen, weil der ermächtigte Arzt gegen die ihm obliegenden vertragsärztlichen Pflichten verstoßen hat. Hierbei drohen Sanktionen von einer Ermahnung über eine Geldbuße bis hin zum Ruhen der Ermächtigung von bis zu zwei Jahren.

In extremen Einzelfällen werden die KVen auch den Staatsanwalt unterrichten, wenn ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung besteht. Schlimmstenfalls droht dem ermächtigten Arzt somit ergänzend auch ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren.