Praxiswissen auf den Punkt gebracht.
logo
  • Meine Produkte
    Bitte melden Sie sich an, um Ihre Produkte zu sehen.
Menu Menu
MyIww MyIww
  • Nachricht · Aktuelle Rechtsprechung

    Faktorsteigerung: Der Begründungsaufwand für den 3,5-fachen Satz bleibt hoch

    | Das Verwaltungsgericht (VG) Düsseldorf hat die Anforderungen an die Begründung beim Überschreiten des 2,3-fachen Steigerungssatzes in der GOZ-Rechnung präzisiert und erweitert ( Urteil vom 13.12.2016, 26 K 4790/15 ). |

    Der Fall

    Die Klägerin ist Beamtin im Ruhestand in Nordrhein-Westfalen. Sie ist als zu 70 Prozent beihilfeberechtigt und reichte unter dem 26.02.2015 eine Zahnarztrechnung zur - anteiligen - Erstattung beim Landesamt für Versorgung (LBV) als zuständige Beihilfestelle ein. In der Rechnung waren u. a. die GOZ-Nrn. 9000 (Implantatbezogene Analyse und Vermessung) und 9010 (Implantatinsertion) mit dem Steigerungsfaktor 3,5 liquidiert worden. Die Beihilfestelle verweigerte die Erstattung der Leistungen nach den GOZ-Nrn. 9000 und 9010, soweit sie über dem Schwellenwert des 2,3-fachen Steigerungssatzes liquidiert wurden. Den dagegen gerichteten Widerspruch wies das LBV zurück.

    Die Entscheidung

    Zu Recht, entschied das VG Düsseldorf. Das Gericht stellte zunächst ausführlich die einschlägige Rechtsprechung der Obergerichte dar. Demnach müsse für eine Abrechnung mit einem über den Schwellenwert hinausgehenden Steigerungsfaktor ein grundsätzlich „überdurchschnittlicher“ Aufwand vorliegen. Dieser müsse nach § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ für einen zahnmedizinischen sowie gebührenrechtlichen Laien verständlich und ausschließlich anhand der von § 5 GOZ vorgegebenen Kriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie Umstände bei der Ausführung der Leistung) erläutert werden.

     

    Die zur Erstattung eingereichte Rechnung wurde diesen Anforderungen schon deshalb nicht gerecht, weil der behandelnde Zahnarzt zur Begründung auf keines der in § 5 GOZ genannten Bemessungskriterien Bezug genommen, sondern die Zahl der zu vermessenden Implantate angeführt hatte. Das sei zur Begründung eines erhöhten Aufwands schon deshalb nicht geeignet, weil die Leistungsbeschreibung unabhängig von der Zahl der Implantate nur einmal „je Kiefer“ abrechenbar sei.

     

    Das Gericht führte weiter aus, laiengerecht in diesem Sinne sei nur eine Begründung, die zunächst den durchschnittlich zu erwartenden Aufwand der erbrachten Leistung skizziere, dann den tatsächlich im Einzelfall erbrachten Aufwand darstelle und durch einen Abgleich beider Werte die Überdurchschnittlichkeit erläutere. Das stehe auch nicht in einem Widerspruch dazu, dass § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ wie auch die obergerichtliche Rechtsprechung nur eine kurze und schlagwortartige Begründung verlangen. Beides ließe sich miteinander vereinbaren. Das VG bildet dabei selbst folgendes Musterbeispiel einer Begründung für einen überdurchschnittlichen zeitlichen Aufwand: „Zeitlicher Rahmen für die erbrachte Leistung 30 bis 120 Minuten, durchschnittlicher Aufwand 50 Minuten, konkreter Aufwand 90 Minuten“.

    Kommentar

    Dass solche Ausführungen in der Praxis realistisch sind, darf man getrost bezweifeln. Im Übrigen wäre die vom VG vorgeschlagene schematische Darstellung der Schwierigkeit und der sonstigen Umstände der Leistung von Natur aus gar nicht möglich.

     

    Quelle: RA Anno Haak, LL.M. Medizinrecht, lennmed.de Rechtsanwälte, Bonn - Berlin - Baden-Baden, www.lennmed.de

    Quelle: ID 44585009